病历简介
患者女性，24岁，因“黏液脓血便3年余，腹胀1个月，高热1周”于年12月13医院消化内科。
现病史
患者自年11月起间断出现黏液脓血便，每日2～3次，总便量约～ml，伴里急后重，无腹痛、发热。年10月黏液脓血便次增至5～6次/d，伴头晕、乏力。医院测血红蛋白（Hb）g/L，结肠镜检查符合溃疡性结肠炎（UC）（左半结肠型，活动期），予美沙拉秦口服无效。年2月出现脐周及右下腹绞痛，便后减轻，便次增至8～9次/d。外院查Hb92g/L（小细胞低色素性贫血），白蛋白（Alb）26g/L，红细胞沉降率（ESR）43mm/h。年1月1医院消化内科。
入院检查：Hb53g/L，Alb17g/L；超敏C-反应蛋白9.88mg/L，ESR7mm/h。便常规示大量白细胞和红细胞；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）；EB病*（EBV）-DNA、巨细胞病*（CMV）-DNA及结核杆菌T细胞斑点试验均（-），粪便艰难梭菌*素、细菌培养、真菌涂片及抗酸染色均（-）。腹部CT小肠三维重建示小肠未见异常。结肠肠壁增厚，结肠袋变浅，直肠、乙状结肠异常改变，肠系膜血管影增多（梳齿征），考虑炎症性肠病(IBD)可能性大（图1）。
图1腹部CT小肠三维重建（年1月）
A增强CT冠状位重建图像示横结肠肠壁毛糙增厚，多发可强化软组织结节凸向肠腔内（黑色箭头），肠周可见小血管增粗呈梳状征，提示病情活动（白色箭头），降结肠亦可见假息肉样结节；B增强CT冠状位重建图像示升结肠病变，软组织影阻塞肠腔（箭头）；C增强CT轴位图像示乙状结肠及直肠病变（箭头）
结肠镜检查：进镜至升结肠，肠腔内多发炎性息肉，息肉之间结肠黏膜缺失；直肠黏膜血管纹理模糊，轻度充血，病变相对较轻（图2）。
图2结肠镜检查（年1月）
A进镜至升结肠，肠腔内多发炎性息肉，息肉之间结肠黏膜缺失；B直肠黏膜血管纹理模糊，轻度充血
年1月19日消化内科查房，认为IBD诊断成立，未定型IBD（IBD-U）可能性较大，建议排除机会性感染后加用糖皮质激素治疗。予莫西沙星+甲硝唑治疗7d，体温降至正常，但腹痛及腹泻无改善。于1月24日加用泼尼松40mg×1次/d，便次减至5～6次/d，呈*色成形便，腹痛好转，复查Hb、Alb上升。2月8日复查结肠镜，黏膜炎症较前好转。2月9日加用硫唑嘌呤50mg×1次/d后出院。
出院后因工作劳累病情复发，便次增至7～8次/d，呈*色稀糊便，脐周及右下腹痛明显。年5月8日再次入院，ESR23mm/h，超敏C-反应蛋白30.41mg/L。血CMV-DNA拷贝/ml。
复查腹部CT小肠三维重建示小肠未见异常，结、直肠影像表现符合UC，结肠肝曲肠壁明显增厚。
结肠镜检查：横结肠及降结肠多发炎性息肉，结肠肝曲大量炎性息肉阻塞肠腔，该处肠腔狭窄，未能继续进镜（图3）。
图3结肠肝曲多发炎性息肉阻塞肠腔，造成肠腔狭窄（年5月）
A白光；B富士能智能电子分光技术染色；C靛胭脂染色
病理结果：（横结肠、降结肠）肉芽组织及结肠黏膜显急、慢性炎，隐窝结构紊乱，符合IBD表现（图4）。
图4横结肠、降结肠肉芽组织及结肠黏膜显急、慢性炎，隐窝结构紊乱，考虑为炎性息肉
A.低倍镜（4×）；B.高倍镜（10×）
CD8+T细胞及CD38+CD8+T细胞亚群过度激活，CMV-DNA拷贝/ml，考虑活动性CMV感染不除外，入院后停用硫唑嘌呤，加用更昔洛韦后体温正常，便次减少，一般情况好转，遂出院。之后患者因工作紧张，未规律随诊。
年7月患者出现双下肢水肿，Alb最低至14.9g/L，*色稀便7～10次/d，间断输注Alb，Alb可回升至30g/L。年11月出现腹胀、恶心、呕吐，伴右下腹痛，排气排便后好转。年12月6日发热，体温最高42℃，外院查血常规示白细胞9.03×/L，Hb78g/L，血小板×/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬酰胺转氨酶正常，总胆红素（TBil）.3μmol/L，直接胆红素（DBil）80.6μmol/L，Alb24g/L；凝血酶原时间（PT）21.3s，活化部分凝血酶原时间（APTT）58.2s；自身免疫性肝病抗体（-）；CT示双侧胸腔积液、肝大、重度脂肪肝。外院予甲泼尼龙（12月6日起，60mg×1次/d×3d+60mg×2次/d×4d）及中药治疗无效，仍高热。5d前全身出现出血点。1d前出现咳嗽、咳*绿色脓痰，遂第3次转入我院。发病以来体重下降20kg。
既往史
既往史、家族史无特殊；停经近1年，硕士毕业，公务员。
入院查体
体温38.9℃，脉搏次/min，呼吸24次/min，血压/88mmHg，指尖血氧饱和度95％。消瘦明显，体质量指数13.8kg/m2。神清，急性病容，贫血貌。皮肤巩膜*染，全身散在出血点，分布于双膝关节伸面、双上肢、双肩。心律齐，未及异常心音。双肺闻及湿罗音，双下肺呼吸音低。全腹压痛，右下腹为著，无反跳痛，肠鸣音弱，1次/min。双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：白细胞10.55×/L，中性粒细胞百分比89%，Hb86g/L，PLT×/L。
血生化：ALT24U/L，Alb24g/L，碱性磷酸酶（ALP）51U/L，谷氨酸转肽酶（GGT）50U/L，TBil.1μmol/L，DBil99.1μmol/L，血尿素3.84mmol/L，血肌酐30μmol/L。
凝血分析：PT21.0s，凝血酶原活动度40.9％，纤维蛋白原1.05g/L，D-二聚体3.70mg/L，APTT.4s。
嗜肝病*筛查：甲型肝炎IgM抗体、乙型肝炎DNA、丙型肝炎RNA、CMV-DNA、EBV-DNA、细小病*B19抗体均（-）。
自身免疫性肝炎抗体谱均（-）。
治疗经过
考虑急性肝损伤合并肺炎，肝衰竭不除外有药物因素参与。予美罗培南、利奈唑胺经验性治疗，补充血浆并予保肝、利胆等治疗。痰液细菌涂片培养：可疑曲霉菌，加用伏立康唑0.2g×2次/d。
年12月13日患者咳痰无力，听诊双肺大量湿罗音，血气分析（鼻导管吸氧4L/min）：pH7.，二氧化碳分压40.1mmHg，氧分压50.2mmHg，乳酸5.4mmol/L，碳酸氢根24.5mmol/L。查体发现腹部膨隆，肠鸣音消失。胸部CT示双侧大量胸腔积液，膈下游离气体。当日病情迅速恶化，神志模糊，心率次/min，血压80/40mmHg，非重复呼吸面罩10L/min下血氧饱和度70％～80％。紧急组织多科会诊，考虑肠穿孔致急性腹膜炎、循环呼吸衰竭，遂行急诊手术。术中进入腹腔后吸出约ml*色腹水。腹腔镜下探查见肝下、结肠肝曲周围大量脓性渗出，广泛粘连，大网膜散在脓苔；胃小弯侧经小网膜囊吸引出大量脓性液体；腹、盆腔大量脓性积液。术中胃镜探查未见上消化道穿孔征象，但十二指肠有多发炎性息肉改变。考虑穿孔位于结肠肝曲，行末端回肠袢式造口及腹腔冲洗、引流。术后在内科ICU予机械通气、循环支持、血液滤过等治疗，美罗培南、卡泊芬净抗感染，逐渐脱离机械通气和血管活性药物。术后第7天转回消化内科病房。
原发病方面予氢化可的松50mg×4次/d，实施肠内营养，术后16d顺利拔除盆腔引流管，右上腹引流窦道逐渐愈合。予思美泰、天晴甘美保肝治疗，间断输注血浆、凝血因子、Alb及丙种球蛋白。年12月31日出现感染性休克，考虑导管相关血流感染可能性大，拔除右颈内静脉导管，予美罗培南、万古霉素、卡泊芬净抗感染治疗，次日体温恢复正常。痰细菌培养：鲍曼不动杆菌，仅对替加环素敏感。年1月2日停用上述抗生素，改为替加环素。1月3日肝区窦道分泌物回报：奇异变形杆菌、超广谱β内酰胺酶耐药肺炎克雷伯杆菌。加用美罗培南，1周后停用。
患者一般状态弱，呛咳无力，年1月11日8：40am翻身咳痰后突发意识丧失，心跳呼吸停止，经胸外按压、气管插管、肾上腺素推注及电除颤等复苏措施后于9：09am恢复自主循环，9：13am呼之睁眼，可遵医嘱移动四肢，但双侧瞳孔对光反射迟钝，直径5mm，再次转入内科ICU。纤维支气管镜下吸出较多黏稠痰液，痰细菌培养回报鲍曼不动杆菌，肺泡灌洗液CMV-DNA00拷贝/ml，EBV-DNA拷贝/ml。根据药物敏感试验结果调整抗生素为头孢哌酮-舒巴坦、替加环素，1月12日加用更昔洛韦。
1月15日患者转回消化内科继续治疗。查胰岛素样生长因子1（IGF1）57ng/ml（正常值参考范围：～ng/ml），加用小剂量生长激素，一般状况及营养指标逐渐改善。1月17日超声检查发现右侧股静脉血栓，予低分子肝素抗凝治疗1周，复查血栓消失。
现患者回肠造口每天流出约～ml液体，氢化可的松减至50mg×3次/d，已停用所有抗生素。血常规示白细胞10.55×/L，中性粒细胞百分比89%，Hb86g/L，PLT×/L。血生化示ALTU/L，谷草转氨酶U/L，Alb30g/L，TBilμmol/L，DBilμmol/L，ALPU/L，GGTU/L，血尿素4.32mmol/L，血肌酐18μmol/L。
多学科讨论
消化内科
本例为青年女性，慢性病程，以脓血便起病，后期出现腹痛、腹泻和慢性消耗，影像和内镜提示弥漫性结直肠受累，可见典型的炎性假息肉，多次病理活检符合IBD改变，故考虑IBD诊断成立，其他疾病（如淋巴瘤）可能性小。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗一度有效，但此次入院前病情急剧恶化。追问病史，患者长期高负荷工作，未能按医嘱随诊治疗，是IBD病情反复的重要原因。本次入院后发现结肠穿孔，并引发急性腹膜炎、多脏器衰竭、院内感染、下肢静脉血栓等严重并发症，同时存在重度营养不良，咳痰无力，因窒息而导致呼吸心跳骤停。经过前一阶段多学科协作努力，目前病情逐渐趋于稳定，但再次恶化的风险依然存在。
建议此次重点讨论：
（1）IBD后续处理，如是否需要手术治疗？
（2）患者存在负氮平衡、肝损害、感染等诸多问题，治疗方案（包括生长激素和糖皮质激素）应如何调整？
（3）恢复肠内营养后回肠造口每天丢失大量液体，远超普通患者，提示小肠吸收功能受损，其原因是什么？应如何实施营养支持？
（4）在患者呼吸心跳骤停当天，肺泡灌洗液的CMV-DNA、EBV-DNA均一过性升高，有无可能是猝死对机体免疫系统造成打击，从而导致病*的局部激活？患者目前是否需要抗病*治疗？
基本外科
由于患者一般状况极差，急诊手术秉承“损伤最小化（damagecontrol）”的原则，仅做了回肠造口和腹腔冲洗及引流，未能彻底探查全部消化道。术前影像和内镜检查发现结肠肝曲存在大量炎性息肉，引起该处肠腔狭窄，可能导致狭窄口侧结肠腔内压力增高，结合术中所见，推测穿孔可能位于结肠肝曲。穿孔后造成脓液大量积聚于腹膜后。
本例原发病为IBD比较肯定。若为UC且证实小肠完好，必要时可考虑全结直肠切除术，保留未来回肠代直肠（pouch手术）的可能性。但术中胃镜探查曾发现十二指肠降部异常，因此需排除IBD-U及克罗恩病（CD）。若为后者，全结直肠切除需十分慎重，因其不能解决小肠病变。对于普通结肠穿孔患者，通常需旷置6～12个月后再实施造口还纳。本例病情危重、一般状况极差，加之原发病尚未得到控制，还纳造口的可行性和时机目前不能确定。
因此，建议继续保守治疗，保留未来还纳造口的可能性。总之，无论是全结直肠切除术或造口还纳，现阶段时机均不成熟。目前重点应是支持治疗，并对原发病作深入细致的评估。
内分泌科
消化内科适时应用生长激素后，纠正了患者负氮平衡并使一般情况得以改善，取得良好效果。
生长激素目前在临床主要应用于两个领域：
（1）儿童替代治疗，即生长激素缺乏（矮小症）。
（2）成人治疗。美国食品药品监督管理局批准的成人生长激素治疗适应证包括：长期营养不良、肠瘘、短肠综合征、重症感染、呼吸衰竭、成人生长激素缺乏等，尤其适用于IGF1水平很低的患者。在IBD患者中也可尝试生长激素治疗，以促进黏膜愈合、减轻炎性反应和抗纤维化等。
本例患者存在严重营养不良、少肌症、反复感染，IGF1低于正常，应用生长激素的指征明确。治疗期间应注意监测IGF1水平，将其维持在正常范围内。活动期恶性肿瘤是生长激素最主要的禁忌证，本例目前并无恶性肿瘤证据。另外钙磷代谢问题也值得