今天的阅读笔记医院消化科张婷教授的一篇文献《非典型X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征伴顽固性腹泻：一例病例报告》。
摘要
X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征（IPEX）是一种罕见的威胁生命的先天性自身免疫性疾病，由叉头框蛋白3（Foxp3）基因突变引起。IPEX的主要典型临床表现为肠病、1型糖尿病和皮肤病，这些表现通常出现在生命的最初几个月，在未经治疗的情况下常导致死亡。在这里，报告一名6岁男孩，由于Foxp3基因外显子11的c.ga（p.rq）突变，出现迟发性IPEX综合征。该男孩出现顽固性腹泻、腹痛、反复感染和发育不良。然而患儿没出现糖尿病和皮肤病。患者入院后接受抗感染治疗，包括甲硝唑、替考拉宁、氟康唑、米卡明、头孢曲松、阿奇霉素和粪菌移植治疗，因怀疑克罗恩病，采用甲基强的松龙和英夫利昔单抗。最后，通过基因检测诊断为IPEX综合征，并接受造血干细胞移植（HSCT）。该研究结果表明，对于迟发、轻度和不太典型的临床表现的病例，应考虑IPEX的可能，以避免延误诊断。
国内粪菌移植应用进展的报道
医院张婷主任介绍，医院开展粪菌移植以来，已成功为60余例符合适应症的患儿进行了近次移植，包括2例粪菌胶囊移植。张婷教授的团队在国内儿科率先进行了粪菌移植的临床实践。目前粪菌移植已应用于复发性艰难梭菌感染、炎症性肠病、功能性胃肠病、代谢综合征、严重过敏等多种疾病的治疗。粪菌胶囊的成功使用与所取得的初步疗效，扩大了可接受粪菌移植的患儿群体，给无法耐受麻醉或不愿/不必接受置空肠管的患儿带来了福音，将大大促进了该项技术的临床普及，还显著提高了该项移植技术的成功率。有理由相信，粪菌移植技术将通过不同的呈现形式给罹患相关疾病的孩子带来意想不到的惊喜。
日前，医院消化科将从健康志愿者粪便中的的肠道菌群制作成一粒粒的胶囊来完成粪菌移植，这项新技术的使用显著缓解了一名多次住院的罕见病患儿的严重腹泻症状，粪菌移植再次发挥挽救性治疗的魅力，为患儿后期的造血干细胞移植赢得了宝贵的时间。
9岁的彬彬（化名）因患罕见病（X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征）于今年4月再次住进了医院消化科，X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征最典型的症状之一即顽固性腹泻，本次入院以来，彬彬已连续腹泻2个多星期，每天大便次数最多达20次以上，每日便便高达多毫升,并伴有大量血便，常规的治疗手段无效。正是末路途穷，治疗手段捉襟见肘的时候，已经在儿童粪菌移植领域深耕数载的医院消化科张婷主任想起了粪菌移植这个治疗手段。消化科开展的该技术在临床中已累计了60多例成功病例，但通常需在麻醉状态进行内镜下置空肠管，然而彬彬衰弱的身体已经无法承受全身麻醉，彬彬的治疗进入到了进退两难的境地。
看着彬彬因严重腹泻皮包骨头，而体重再次连续下降了2.5公斤，病情每况愈下，消化科紧急组织科室业务骨干进行多番讨论，最终决定为彬彬特制粪菌胶囊来完成粪菌移植，并使用仅在肠道溶解的肠溶胶囊来提高移植成功率。
说干就干，消化科的医生护士们每天加班加点赶制胶囊，经过将健康志愿者的粪便样本搅拌、过滤、混合溶剂、离心、浓缩等步骤后，再小心翼翼的装入直径0.5厘米、长约1厘米的肠溶胶囊里，并置于零下80℃保存。
下图为粪菌移植胶囊的制作过程节选：
彬彬终于服用上了医生护士姐姐们加班加点做上的粪菌胶囊，经过尝试性治疗，彬彬大便次数从每天20多次并伴有血便减少到一天只有4次，血便也基本消失，大大减轻了严重腹泻给患儿带来的痛苦。查房的时候看到病情好转的彬彬，总算松下一口气，没想到粪菌移植能以这样的一种形式大放异彩。更令人可喜的是，彬彬爸爸的造血干细胞与彬彬配型成功，不日将接受骨髓移植，生的希望似乎又一次照亮了这个历经苦难、风雨飘摇的家庭。
背景知识
X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征是一种罕见的原发性免疫缺陷病,以多器官自身免疫损伤为特点,由FOXP3基因突变引起。
X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征的临床表现具有多样性,主要包括难治性肠病、内分泌疾病、皮肤损害以及肠病等,在新生儿期即可出现难治性的水样便、黏液便或血便,严重的吸收障碍可导致营养不良,往往需要肠外营养支持;其他还有胃炎、结肠炎、肠梗阻等肠道表现。在内分泌疾病中,以糖尿病最为常见,通常于新生儿期起病,并且难以很好地控制;其次为甲状腺功能异常,甲状腺功能减退或亢进均有报道。皮肤损害通常也在早期出现,其中以变应性皮炎最为常见,其他还有类天疱疮、鱼鳞癣、银屑病等。此外,尚可能出现肾脏损害、严重食物过敏、自身免疫性血小板减少和自身免疫性溶血性贫血等。
目前，X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征尚无统一有效治疗方法，主要治疗措施包括支持治疗和替代治疗。造血干细胞移植是目前对于X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征唯一有效的治疗。
支持治疗包括全胃肠外营养、纠正电解质紊乱等;替代治疗如:纠正内分泌疾病[给予胰岛素和/(或)甲状腺素]、低丙种球蛋白血症给予输注丙种球蛋白等。为降低感染风险，预防性抗感染治疗能使免疫低下者获益。在一些不典型病例中，支持治疗和替代疗法可以维持数年，直到完全的临床确诊和其他治疗方案确定。其他治疗包括免疫抑制药物治疗、造血干细胞移植和调节性Ｔ细胞替代治疗等。已有尝试粪菌移植治疗患儿难治性腹泻，为后续治疗创造条件以及争取时间。
医学英语音视频
下面是一位X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征患儿母亲的采访实录。
李永*阅读是进步的阶梯