蓝女士，48岁，深圳市人。年1-月13日初诊。自诉近几年偶尔艾灸理疗，年3月开始服用“养生药酒”调理睡眠，服用后睡眠好转，但大便呈颗粒状，非常难解。每每用开塞露和三*片等多种泻药，只管当时，过后尤甚。迭经医治，停药则复。加重已三月。口渴、多饮水，喜热饮，晨起清鼻涕，两侧太阳穴痛，偶有口苦，腰酸，无腿软，小便正常，入睡困难，夜尿2-3次/晚。舌质淡红，苔薄，脉沉细。辨病:便秘。辨证:三阳合病，气机升降失常；治法:疏利三焦，调畅气机。以小柴胡汤”加味，方药：桑叶10g，牡丹皮10g，柴胡10g，*芩10g，姜半夏10g，*参10g，大枣30g，生石膏40g，白芍40g，甘草10g，栀子10g，生地*30g。共7剂，日1剂，水煎服。
-3-16第二诊，药后觉舒，精神好转，面色*，便秘好转，眠差梦多。面色*，声低，舌质淡红，苔薄，脉沉细。气血亏虚，肾精不足之像已显。原方益气养血补肾之品。方药：桑叶10g，牡丹皮10g，柴胡10g，*芩10g，姜半夏10g，*参10g，大枣30g，生石膏40g，白芍40g，甘草10g，栀子10g，生地*30g，当归15g，*芪30g，醋龟甲30g，盐杜仲20g，牛膝30g。共7剂，日1剂，水煎服。
-3-22第三诊，便秘明显好转，偶有干结，梦多易醒。饮食辛辣刺激则面部红肿。面色*，声低，舌质淡红，边有齿痕，苔薄，脉沉细。病重仍嫌药轻，考虑尚欠全面。原方基础上加石膏、白术量，新增防风祛风，火麻仁润肠。方药：桑叶10g，牡丹皮10g，柴胡10g，*芩10g，姜半夏10g，*参10g，大枣30g，生石膏50g，白芍40g，甘草10g,栀子10g,生地*30g，当归15g，*芪30g，醋龟甲30g，盐杜仲20g，牛膝30g，白术60g，防风10g，火麻仁15g。共7剂，日1剂，水煎服。
-11-24第四诊，患者欣然告曰：上药服后，大便顺畅，诸症悉除，不觉已逾半年。近日不能食热，热食则便秘。心烦，背热，燥热汗出，失眠，后项不适，口气重，口苦口干。面色*，虚浮，声低。舌质淡红，苔薄，脉沉细。炉烟虽息，灰中有火。一有风吹草动，则极易燎原。守原方，栀子10g改为15g，方药：桑叶10g，牡丹皮10g，柴胡10g，*芩10g，姜半夏10g，*参10g，大枣30g，生石膏50g，白芍40g，甘草10g，栀子15g,生地*30g，当归15g，*芪30g，醋龟甲30g，盐杜仲20g，牛膝30g，白术60g，防风10g，火麻仁15g。共7剂，日1剂，水煎服。
按语：便秘是个顽固病。成因复杂，不可通下了之。首诊三阳证见，治从少阳，遵古训也。小柴胡汤通大便，张仲景有明言。《伤寒论》第条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”桑叶丹皮之泄少阳血分之热，是我学叶天士的最大收获。弥补了小柴胡汤以泄少阳气分热为主的局限。第二诊，显示了便秘的复杂性和难治性，虚像毕露，故原方基础上加当归，*芪，醋龟甲，盐杜仲，牛膝益气养血补肾润肠。第三诊，在不得已的情况下，放开思路，“风秘”一词言犹在耳，故加防风。“临证宁拙勿巧”，火麻仁之用是也。
犹有可道者，石膏栀子白芍三药通便，直接从《伤寒论》的反面得来。麻子仁丸之所以不够畅销，在于既然明言胃强脾弱，缺少了石膏这个泻胃药。“以有燥屎在胃中，此为风也”，《伤寒论》第条历历在目。第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”这不反证栀子的通便作用吗。第条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”大*芍药相提并论，芍药的通便作用好生了得。我逐渐得悟，获益多矣。故不避药之繁杂乃至俗套，叠加应用，终得超常回报。
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