年龄增加是幽门螺杆菌（Hp）感染和消化性溃疡病、功能性消化不良和胃恶性肿瘤等相关并发症的危险因素。流行病学调查显示，老年人（年龄＞65岁）Hp感染率高于年轻人。老年人Hp的治疗也与胃肠道症状改善有关，包括胃炎和消化性溃疡。因此，早期有效治疗对于老年人很重要。但是老年人抗生素耐药率高、药物依从性差、基础疾病多（包括终末期肾病、糖尿病、慢性肝病），导致Hp根除率显著降低。
如何优化Hp根除治疗方案，最大限度地提高首次根除率、增加药物依从性、减少药物不良反应，是老年人群Hp根除面临的重大挑战。
老年人Hp根除治疗
疗程的选择
目前国内外指南推荐的主要的经验性根除Hp治疗方案是铋剂四联，老年患者的最佳治疗疗程尚不清楚。随着疗程的延长，根除率往往更高，但治疗相关不良反应风险也可能增加。美国胃肠病协会（ACG）指南中建议老年人群首选一般人群疗程较长的方案，因为根除率高，并且缺乏数据表明疗程延长与老年患者的严重不良反应相关。
但确有研究表明，延长治疗的持续时间可能会增加不良反应发生的风险，在治疗开始一周后更为明显。意大利学者进行的一项随机对照研究纳入例Hp感染的患者，随机分配至铋剂四联14天组和10天组，根除成功率基本相同：按方案分析（PP），14天组和10天组分别为96%（95％CI：92%~98%）和95％（95％CI：91%~98%）；按意向性治疗分析（ITT），14天组和10天组分别为92％（95％CI：87%~95%）和92％（95％CI：88%~96%）。铋剂四联10天组依从性略高于铋剂四联14天组（97％vs.95％）。铋剂四联14天组治疗不良反应发生率明显高于铋剂四联10天组（32%vs.22%；P＜0.05），但是两组均无肝肾功能损伤、铋性脑病等严重的不良反应。
该学者另一项纳入95例Hp感染的老年消化不良患者（65~81岁）的研究显示，应用艾司奥美拉唑20mgbid、甲硝唑mgbid、四环素mgbid、柠檬酸铋片mgbid，10天治疗方案根除Hp治疗，ITT、PP分析根除率分别为91％和95％，且患者依从性良好（91%），27例患者（28％）发生轻度至中度不良反应，但并未导致停药。
但是以上两项研究均来自同一学者，研究人群为同一地区，所以尚需更多高质量的、针对多地域的随机对照研究来证明铋剂四联10天疗法和14天疗法的安全性是否存在差异。
老年人Hp根除治疗
PPI的选择
当胃内pH值比较低（pH：3~6）时，Hp多处于非增殖状态，升高胃内pH值，Hp处于增殖状态，此时Hp对阿莫西林和克拉霉素敏感。理想的抑酸强度需要24h内胃内pH值＞5的时间超过16h，方案中含有阿莫西林时，胃内pH值＞6可获得更好的结果。所以充分控制胃液pH值、选择抑酸效果好的PPI对于根除Hp至关重要。
PPI主要通过CYP2C19、CYP3A4等途径进行代谢，与其他通过这些酶代谢的药物势必会发生竞争性抑制，导致药物的疗效受到影响。研究显示，奥美拉唑与老年人常用药物之间相互作用最大，泮托拉唑与老年人常用药物之间相互作用最小，雷贝拉唑次之。奥美拉唑、艾司奥美拉唑与华法林同时使用时，华法林清除率降低；未发现泮托拉唑、雷贝拉唑与华法林、茶碱、克拉霉素及他克莫司之间存在相互作用。
其原因是泮托拉唑虽然主要通过CYP2C19途径代谢，但是它对CYP2C19亲和力较低，且存在特有的二相代谢；而雷贝拉唑主要通过非酶途径在肝脏代谢。所以泮托拉唑、雷贝拉唑与其他通过CYP2C19途径代谢的药物相互影响小。CYP2C19存在基因多态性，包括纯合子快代谢型、慢代谢型和杂合子中速代谢型，Hp根除率受基因多态性影响。
此外，由于艰难梭菌相关性腹泻和骨质流失的风险，美国老年医学会（AGS）Beer标准不鼓励使用PPI超过8周。这可能成为需要多次治疗和延长疗程的复发或反复Hp感染根除治疗的挑战。
综上所述，老年人应选择受CYP2C19基因型影响小、与其他药物相互作用小的雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等，并且使用时间不宜超过8周，以提高根除率减少药物相互作用。
老年人Hp根除治疗
抗生素的选择
推荐的Hp疗法没有特定的禁忌证，克拉霉素三联疗法和铋剂四联疗法在老年患者中都表现出良好的根除率。然而，为确保治疗的有效和安全，治疗方案应考虑潜在的抗生素耐药性、适当的抗生素剂量、药物相互作用和不良事件监测。抗生素耐药性降低了许多治疗方案的疗效。由于老年患者更有可能既往接受过抗生素治疗，因此根除治疗应该避免使用特定的抗生素，并且应该优化其剂量和持续时间。
迄今为止，已经证明抗生素耐药性与抗生素使用史相关。研究表明对患者行一线Hp根除治疗前门诊使用抗生素的量与抗生素耐药性呈正相关。所以从临床角度来看，预计老年人的抗生素耐药率可能会更高，因为他们之前接触过更多的抗菌药物。
我国学者Ji等对浙江省人群中抗生素耐药性与年龄的关系进行了研究，克拉霉素的耐药率随着年龄增长而增加，71～80岁老年人耐药率最高（23%），与其他年龄组（51～60岁，15%，61～70岁，16%）比较有显著差异。左氧氟沙星耐药率在31～50岁组迅速增加，同样到71～80岁达到最高（29％）。
另一项研究显示，在根除Hp治疗相关抗生素出现耐药菌株的风险方面，65岁以上患者的风险高于65岁以下的患者，女性风险高于男性。所以对于老年人，因抗生素耐药率高，导致根除失败率高，首次经验性根除治疗应选用人群中耐药性低的抗生素，如阿莫西林、四环素和呋喃唑酮，以提高首次根除率。
与高龄相关的药代动力学变化，如肾功能降低，可能使该群体易产生更高的抗生素血清浓度和随后的治疗相关的不良反应。因此，对于有明显肾功能不全的患者，应减少克拉霉素和氟喹诺酮的剂量，以避免分别增加胃肠不适和中枢神经系统影响等不良反应的风险。在对例60岁以上的Hp感染者进行的单中心研究中，患者随机接受克拉霉素三联疗法，克拉霉素mg每日两次或mg每日两次。较高剂量克拉霉素组有更多患者报告不良事件（9％vs.5％，差异无统计学意义）。值得注意的是，该研究未评估血清肌酐浓度或其他肾功能标志物。
由于多重用药和不良反应的敏感性增加，应在该人群中密切监测药物的相互作用。除阿奇霉素外，克拉霉素和其他大环内酯类药物的药物相互作用风险最高。对于服用环丙沙星与茶碱和华法林的老年患者，也应谨慎。虽然可以确定药物相互作用，但必须权衡这些药物相互作用的后果，并提供最佳治疗。在伴随治疗的短期内，可以通过密切监测来管理一些相互作用。
老年人Hp根除治疗
是否选择益生菌
抗生素耐药性的增加导致Hp的根除率下降，对于根除Hp治疗需要寻求新的方法，近些年越来越多的人将益生菌与抗生素联合使用来根除Hp治疗。
年至年间发表的有关Hp治疗和益生菌的四项荟萃分析得出一致的结论，即根除Hp治疗时添加某种益生菌可提高Hp的根除率，降低治疗中的不良反应；单独应用益生菌进行根除Hp治疗，虽然可以减少Hp定植量，但是对于根除Hp无作用。但是分析结果存在严重的局限性、不一致性和间接性，且大多数应用益生菌的研究是基于三联方案而非四联方案。
对于添加益生菌的时机、持续时间、类型、剂量尚存在争议。我国学者的临床荟萃分析研究结果显示，Hp根除治疗之前、期间、之后加用益生菌，无论补充时间长短均可提高根除率。但是波兰学者SzajewskaH的研究认为在根除治疗之前或之后应用益生菌必须持续2周以上，才可达到增加根除率的效果。我国学者进行的荟析结果显示，无论是添加一种益生菌（RR=1.24，95％CI：1.12-1.38，P＜0.），还是添加多种益生菌混合菌株（RR=1.12，95％CI：1.07-1.18，P＜0.0），都可以降低药物不良反应、提高Hp根除率。而Feng等荟析结果显示，干酪乳杆菌在提高Hp的根除率方面最佳（P=0.84），而降低总的不良反应方面，嗜酸菌和鼠乳杆菌的混合菌株效果最佳（P=0.93）。
因为各项研究添加的益生菌配方、剂量、细菌量不同，所以结果差别很大，可以应用特定的配方来进一步研究益生菌疗效。
根除Hp治疗方案中至少包括2种抗生素，抗生素的应用会使肠道菌群发生短期改变，对于老年人（＞65岁）胃肠道菌群不稳定，肠道内有益菌数量开始下降，Hp根除治疗时补充益生菌，可以降低抗生素对肠道微生态的影响。但是益生菌的使用增加了治疗成本以及治疗方案的复杂性，在老年人根除治疗方案中无需常规应用，但是对于根除过程中出现不良反应的患者，可添加益生菌来减少不良反应。
展望
相对于年轻人，老年人的Hp检测和治疗应该被视为临床实践中的一个重要目标，因为它在老年人胃肠道疾病中起着至关重要的作用。目前国内外都尚未出台有关老年人Hp感染的管理共识。一项在亚洲消化科医生中进行的问卷调查显示，多数临床医师对老年人根除Hp治疗的态度趋向保守。老年人Hp感染率高，感染后恶性疾病发生风险高，但是肝肾功能下降、身体状况不一，根除Hp获益各异，因此对老年人Hp感染的处理应进行获益-风险综合评估和个体化处理。如果进行根除Hp治疗，需严密监测肝肾功能及药物不良反应。
参考文献：
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