泌尿系统感染又称尿路感染（UTI）是儿童最常见的细菌感染性疾病之一，也是引起儿童发热的常见原因[1]。根据病原菌侵袭的部位不同，UTI分为下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）和上尿路感染（肾盂肾炎）。
虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后6~12个月复发率高达30%，且在UTI患儿中存在相当比例的高危儿童，如30%的泌尿系畸形患儿以UTI为首发表现，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害，其中10%~40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等[2]。
1常见致病菌几乎所有的UTI均是由细菌引起的，大多数的UTI的细菌都是来自于尿道周围区域的细菌迁移，通过尿道逆行到膀胱和上尿路，尿道周围菌的定植也是一个重要因素[3]。
任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。
而致病性大肠埃希菌是UTI中最常见、研究最多的病原菌，占UTI发病的85%~90%[4,5]。90%的女童和80%的男童在第1次发生UTI时均可发现大肠埃希菌。
在有泌尿系异常（解剖、神经或功能）或免疫系统受损的婴儿中，「非典型」细菌的流行率较高，其中金*色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和无乳链球菌可能是比较常见的。
2国内外诊断略有不同根据「欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南」[6]，如经耻骨上膀胱穿刺取尿培养菌落计数［每毫升集落生成单位（CFU/ml）］≥10CFU/ml，导尿法取尿培养菌落计数≥~CFU/ml，清洁中段尿培养菌落计数≥CFU/ml（有症状时）或≥CFU/ml（无症状时）可确诊UTI，与现行国内判定标准中的通过耻骨穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义；清洁中段尿培养确诊标准为菌落计数＞CFU/ml略有不同[7]。
3选用抗菌药原则[8]1.感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选尿液浓度高的药物；
2.对肾功能损害小的药物；
3.根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选择药物；
4.药物在肾组织、尿液及血液中都应该有较高的浓度；
5.选择的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好选用强效的杀菌剂，且不宜使细菌产生耐药菌株；
6.若没有试验结果，对上尿路感染/急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素-棒酸盐复合物。
对于伴发热的具有UTI表现的患儿，应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。
注意，国内外指南推荐具体的药物选择及疗程均有所不同。
4泌尿道感染诊治循证指南()5儿科学（第9版）6国家抗微生物治疗指南第2版[9]7欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南1.除非无症状菌尿引起临床问题或患儿计划手术治疗，否则不予抗生素治疗；
2.3个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少3~4d；
3.对于伴发热的UTI患儿，根据年龄、病情严重性、是否拒食拒水和拒服药物、是否伴呕吐或腹泻、依从性及是否存在混杂因素，如上尿路扩张等选择给药途径；
4.新生儿和2个月以下婴儿尿脓*症和严重肾盂肾炎发生率高，可发生危及生命的低钠血症和高钾血症等，推荐静脉给药；
5.联合应用氨苄西林和氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素）或单用1种第3代头孢类抗生素治疗效果均很好。应根据当地致病菌耐药情况和抗生素敏感谱及国家卫生部门*策选择抗生素；
6.对于非大肠埃希菌感染导致的复杂型UTI患者，推荐静脉用广谱抗生素；
7.对于伴发热的UTI，建议静脉抗生素治疗至患儿热退，之后口服抗生素7~14d；
8.若婴儿期患儿选择门诊治疗，需密切监测；
9.对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流。通常，如治疗有效，尿液24h后变为无菌，白细胞尿3~4d消失。90%的患者在治疗24~48h体温恢复正常。对于治疗无改善者需考虑抗生素耐药或存在先天性尿路畸形或急性泌尿系梗阻，应立即行超声检查。
8药物副作用及监测根据以上治疗方案，上尿路感染大多推荐三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松），血药浓度较高，60~80%经肾排泄，因此在尿液中浓度也较高。
下尿路感染推荐广谱青霉素/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸），无论是口服还是静脉给药，大多经肾排泄，尿液中浓度较高。这些药物肾*性小，适用于儿童患者。
但是在欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南中推荐氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素），儿科极少使用的氨基糖苷类，肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感率都在94%以上[10]。
由于此类药物肾、耳*性明显，一般不建议患儿使用氨基糖苷类抗菌药物。耳*性是氨基糖苷类抗生素常见的不良反应，且与给药剂量、给药时间呈正相关，因此需要进行治疗药物监测（TDM），通过血药浓度监测对患者的给药剂量和给药间隔进行合理的调整，以使得该类药物达到药动学/药效学（PK/PD）靶值，从而提高抗菌治疗有效性、降低或防治不良反应的发生[11]。
9其他注意事项1.对症治疗：对于高热、头痛、腰痛的的患儿应给予解热镇痛药缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。
2.阿莫西林/克拉维酸钾和呋喃妥因口服生物利用度接近%。
3.若婴儿服用呋喃妥因伴随消化道不良反应剧烈者，可选用阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。
4.鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘。
5.在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。如抗生素治疗48h后未能达到预期效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。
10病例分析男，72d，足月顺产，出生情况良好，生后母乳喂养。因「发热2d」于9月20日入院，体温最高达到39.8℃，起病当天门诊血常规示白细胞计数（WBC）：28×/L，中性粒细胞（N）：0.，C-反应蛋白（CRP）：56mg/L，予头孢噻肟钠针抗感染2d，入院。
入院后体温一直维持正常，查血常规WBC：21.5×/L，N：0.68，CRP：42mg/L，尿常规WBC：32.3/HP（.2/μl），中性粒细胞酯酶++，诊断：尿路感染。
留取中段尿培养、血培养后予以头孢噻肟钠治疗，中段尿培养大肠埃希菌，菌落计数5万/ml，超广谱β-内酰胺酶（-），头孢噻肟钠敏感，继续该药治疗；放射性核素肾静态扫描：双肾上极、下极异常放射性分布稀疏。10月3日尿常规、血常规、CRP无异常。出院门诊随访。
泌尿系统感染是婴儿期的高发病，也是容易被临床医生所忽漏的疾病，所以对于婴儿尤其是小婴儿，应做到在用抗生素前常规行尿液检查；已确诊泌尿系统感染的婴儿患者，在培养结果尚未出来之前，抗生素的选择上应首选针对大肠埃希菌。
参考文献
［1］KorbelL,HowellM,SpencerJD.Theclinicaldiagnosisandmanagementofurinarytractinfectionsinchildrenandadolescents[J].PaediatricsInternationalChildHealth,:.
［2］管娜.欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南解读[J].中华实用儿科临床杂志,,31():-.
［3］包瑛,骞佩.儿童泌尿系统感染诊治进展[J].中华实用儿科临床杂志,,():P.-.
［4］ShaikhN,ShopeTR,HobermanA,etal.AssociationBetweenUropathogenandPyuria.[J].Pediatrics,:peds.-.
［5］MorelloW,LaScolaC,AlbericiI,etal.Acutepyelonephritisinchildren[J].PediatricNephrology,,31(8):-.
［6］SteinR,DoganHS,HoebekeP,etal.Urinarytractinfectionsinchildren:EAU/ESPUguidelines[J].EuropeanUrology,,67(3):-.
［7］王卫平，孙锟，常立文.儿科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社.-
［8］中华医学会儿科学分会肾脏学组.泌尿道感染诊治循证指南()[J].中华儿科杂志,,():-.
［9］国家卫生计生委医*医管局.国家抗微生物治疗指南第2版[M].北京:人民卫生出版社.-
［10］李湘燕,杨阳,王玉芳.儿童尿路感染临床特点及病原菌分布和耐药性[J].中国感染与化疗杂志,(5).
［11］氨基糖苷类抗生素治疗药物浓度监测的研究进展[J].中国感染与化疗杂志,(1).
吉林省妇幼保健院药剂科临床药师王雪
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