例题
1.女，25岁，妊娠26周。颈部增粗伴憋气1个月。査体：Pl00次/分，BP/70nunHg。甲状腺III度肿大，气管左偏。实验室检查T3、T4，高于正常。首选的治疗方法是：（单选）
A.口服甲状腺素片
B.同位素I治疗
C.外放射治疗
D.口服丙硫氧嘧啶
E.手术治疗
2.女，50岁。甲状腺多发结节3年。颈部超声提示；甲状腺双侧叶多发囊性、实性结节。实验室检查：T3、T4、TSH正常。在随访过程中，手术治疗指征中不包括：（单选）
A.甲状腺结节增大伴憋气
B.甲状腺结节的数量增多
C.出现甲状腺功能亢进
D.出现胸骨后甲状腺肿
E.结节边界不清并细小钙化
3.甲状腺功能亢进症行甲状腺次全切除术后出现呼吸困难最常见的原因是：（单选）
A.伤口血肿
B.甲状腺危象
C.双侧喉上神经损伤
D.甲状腺功能低下
E.气管塌陷
4.对诊断甲状腺癌最有意义的临床变现除甲状腺肿物外，还伴有：（单选）
A.吞咽困难
B.声音嘶哑
C.体重减轻
D.明显疼痛
E.明显憋气
5.女，30岁，平素体健。甲状腺腺瘤切除术后换药，切口无红肿。手术切口拆线时间段应是术后：（单选）
A.6~7天
B.2~3天
C.10~12天
D.7~9天
E.4~5天
新闻速递
医院泌尿外科医生董阳于昨晚猝死。
董阳同事发的截图
董阳医生接受患者锦旗
逝者已矣，一路走好。各位医生，也要替家人多关爱自己，注意休息，劳逸结合。
1.E；2.B；3.A；4.E；5.E。
甲状腺疾病
一、甲状腺的解剖和生理
（一）甲状腺的解剖
甲状腺位于颈部前方、甲状软骨下方，包括左、右两侧叶，中间由峡部相连，部分人存在峡部向上突起的锥体叶。
由内外两层被膜包裹，内层为薄而紧贴腺体的固有被膜，外层为外科被膜，两层间有疏松结缔组织、动脉、静脉、淋巴神经和甲状旁腺。
血供：颈外动脉→甲状腺上动脉，锁骨下动脉→甲状腺下动脉，甲状腺上中下静脉→颈内静脉和无名静脉。
神经：迷走神经→喉上神经→内支喉粘膜，外支环甲肌；迷走神经→喉返神经→声带内收肌和外展肌。
淋巴：I颏下和颌下LN，II颈内静脉上群，III颈内静脉中群，IV颈内静脉下群，V颈后三角淋巴结，VI颈总动脉內缘至器官淋巴结。
组织：甲状腺滤泡→甲状腺球蛋白，滤泡旁细胞→降钙素。
（二）甲状腺的生理
1.甲状腺激素的产生：血浆碘→被甲状腺滤泡上皮摄取→活性碘→DIT和MIT→T3、T4
2.甲状腺激素的分泌调节：最重要的是下丘脑TRH-垂体TSH-甲状腺T3/T4之间的反馈性调节。
3.甲状腺的生理作用：
生长和发育→最重要的是促进CNS、尤其是大脑的发育和长骨的生长；
热量产生和物质代谢→调节全身组织的能量消耗和物质代谢，能提高人体绝大多数组织的代谢率、增加耗氧量。
二、甲状腺功能亢进症
（一）病因
1.甲状腺性甲状腺功能亢进：弥漫性*性甲状腺肿（Graves病）、结节性*性甲状腺肿、甲状腺自主性功能亢进性腺瘤、碘引起的甲亢、桥本甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌、垂体性甲亢、异源性TSH综合征、妊娠期一过性甲状腺*症；
2.甲状腺自身功能不增高的甲状腺*症：亚甲炎、桥本甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎、放射性甲状腺炎、外源性甲状腺激素增多、异味甲状腺激素分泌综合征。
（二）临床表现
1.高代谢症群：怕热多汗，皮肤潮湿，多食易饥，体重减轻
2.多系统兴奋性增高：
神经精神症状→神经过敏，易激动，烦躁多虑，失眠紧张，多言多动，思想不集中，严重者出现幻觉，手足震颤，腱反射亢进；
心血管症状→心悸气促，心率↑，S1亢进，收缩压↑，舒张压↓，脉压↑，严重时出现甲亢心；
消化道症状→稀便、次数多，肝大，肝功能损害，肝酶↑；
运动系统→周期性麻痹，重症肌无力；
生殖系统→女性月经量↓、经期后移、闭经，男性阳痿、乳房；
血液系统→WBC↓，L、Mon↑，PLT寿命↓，紫癜等。
3.甲状腺肿大：弥漫，对称，质软，光滑，无触痛，随吞咽上下移动，血管杂音及震颤。
4.眼征：瞬目减少，上睑退缩，眼裂增大，双眼炯炯有神，向下看时上睑不能下落，向上看时额纹变浅，看近物时聚合力差、辐辏不良。
5.其他症状：10%皮肤色素沉着、变黑，10%发生糖尿病。
6.特殊类型：
①甲状腺危象：
感染、手术、创伤、精神刺激等诱因，表现为高热或过高热、大汗、心动过速（次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者可有心衰、休克及昏迷等。
②甲状腺*症性心脏病：甲状腺*症
增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；
直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用；
继发甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力↓，心脏输出量代偿性↑。
③T3型甲亢：
发生在结节性甲状腺肿和自主性高功能腺瘤较多见，老年人多见。
特点是血清TT3和FT3均高，而TT4和FT4正常或偏低，TSH也低，甲状腺摄碘率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。
④淡漠型甲亢：
多见于老年人，起病隐袭，症状不明显，一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显，心悸，有时以阵发或持续性房颤，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊，因症状不典型易被误诊。
⑤妊娠期甲亢：甲亢的体重减轻可被妊娠体重增加掩盖
⑥甲状腺炎致甲亢：
亚甲炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛明显且局部质地硬，血激素水平也酷似Graves病，但甲状腺摄碘率很低、症状轻、无眼征、血沉快。
⑦亚临床甲亢：TSH持续低而T3T4正常
（三）实验室和其他检查
TSH、TT4、FT3和FT4、TT3、I摄取率、TRAb、TSAb、CT和MRI、放射性核素扫描
（四）诊断和鉴别诊断
1.甲亢的诊断：症状和体征、临床→初步判断，辅以甲状腺功能检查→确诊
2.病因诊断与鉴别：
①甲状腺*症原因的鉴别；
②甲亢原因的鉴别。
（五）甲亢的治疗
1.ATD：
①轻、中度病情
②甲状腺轻、中度肿大
③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者
④手术前和I治疗前准备
⑤手术后复发且不适宜I治疗者。
常用药物：硫脲类，包括丙硫氧嘧啶PTU和甲硫氧嘧啶（妊娠T1期甲亢、甲亢危象）；咪唑类，包括甲巯咪唑MMI/他巴唑和卡比马唑。
药物副作用：粒细胞缺乏、皮疹、中*性肝病、血管炎。
Β受体拮抗剂普萘洛尔，复方碘溶液。
2.I：
①甲状腺肿大II度以上
②对ATD过敏
③ATD治疗或手术治疗后复发
④合并心脏病
⑤伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少
⑥合并肝、肾等脏器功能损害
⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证
⑧浸润性突眼。
并发症：放射性甲状腺炎，诱发甲状腺危象，加重活动性GO。
3.手术治疗：
①结节性甲状腺肿伴甲亢
②高功能腺瘤
③中度以上的GD
④腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
⑤ATD或I治疗后复发或坚持长期用药有困难者
⑥因甲亢对妊娠可造成不良影响，故妊娠早中期的甲亢凡具有上述指征者仍应考虑手术。
术前准备：一般准备（镇静，改善心率、心力），术前检查（颈胸部射偏，心脏检查，喉镜，甲功），药物准备（ATD+I法，单用I法，普萘洛尔法）。
术后处理：密切观察生命体征、术后半卧位、注意创口情况、术后继续用碘、术后当日禁食。
防治并发症：
①术后呼吸困难和窒息（切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤、黏痰阻塞气道）→立即床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿；
选择性气管插管或切开；
好转后再送手术室进一步检查处理。
②喉返神经损伤：
直接损伤者术中直接出现症状，压迫者术后数日出现症状。
切断、缝扎→永久损伤→手术修复；挫夹、牵拉、血肿压迫→暂时性→3-6个月逐渐恢复。
③喉上神经损伤→音调降低、饮水呛咳→理疗
④手足抽搐（误切甲状旁腺或破坏其血供）：
多数为暂时性，可自行恢复；
永久性损伤者→同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植术
⑤甲状腺危象→治疗诱因+PTU+碘剂+β受体拮抗剂+GC+降温+支持治疗（效果不满意时可用透析或血浆置换）。
三、甲状腺功能减退症
（一）病因
1.原发性甲减：慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺大部分切除术后、甲亢I治疗后等
2.继发性甲减：垂体肿瘤、垂体手术、垂体卒中等
3.甲状腺激素抵抗综合征
（二）临床表现
1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢、面色苍白，皮肤干粗多皮屑，粘液性非凹陷性水肿等
2.精神神经症状：记忆力、理解力、计算力、听力和智力均减退，严重时痴呆
3.循环系统：心悸、气短，心动过缓、但活动后心动过速，下肢非凹陷性水肿，浆膜腔积液。
4.肌肉关节：肌力减退、收缩与松弛均迟缓，肌痛、肌痉挛、肌强直
5.其他：食欲减退、肠蠕动减弱、顽固性便秘。贫血，胃酸缺乏。性欲减退等
6.粘液性水肿昏迷：
常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，表现为严重嗜睡、厌食、低体温、呼吸浅而慢，心动过速、血压↓、腱反射不能引出、四肢肌松弛，严重时昏迷、休克、呼吸衰竭，心、肾功能不全，昏迷患者都有脑水肿。死亡率极高。
7.亚临床甲减：血中仅TSH水平持续高于正常。
（三）诊断
临床症状和体征，甲状腺激素检查等
（四）治疗
1.甲状腺素替代治疗
2.病因治疗和对症治疗
3.粘液水肿性昏迷：坚持甲状腺素替代治疗是预防的关键，一旦发生立即抢救治疗。
四、亚急性甲状腺炎
（一）临床表现
甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于一侧，很快扩展。可有发热，血沉快。病程约3个月，愈后甲状腺功能多部减退。
（二）诊断
病前1-2周有上呼吸道感染史。分离现象——病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率增高，但甲状腺摄I率显著降低。
（三）治疗
病情重——GC，病情中等——NSAIDs，病情轻——休息。
五、单纯甲状腺肿
（一）病因
①合成甲状腺激素原料（碘）缺乏
②体内甲状腺激素需要量增高
③甲状腺激素合成和分泌障碍
（二）临床表现
女性好发。
早期——不同程度肿大，弥漫性对称，表面光滑，质地柔软，青春期多见。后期——多个结节，肿大加重，可入胸骨后致压迫。
久病可继发甲亢。
（三）诊断
临床表现、B超，激素水平正常。了解是否伴发甲亢与癌变，必要时行FNAC
（四）治疗
1.青春期生理性→多食含碘丰富的食物
2.20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿→小量甲状腺素片
3.甲状腺双侧次全切除术：
①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者
②胸骨后甲状腺肿
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者
④结节性甲状腺肿继发功能亢进者
⑤甲状腺结节疑有恶变或者FNAC见癌细胞。
六、甲状腺癌
（一）病理类型
1.乳头状癌：多见于30-45岁女性，分化好，恶性程度较低，缓慢，可多中心。较早LN转移，但预后较好。
2.滤泡状癌：50岁左右中年人，生长较快，中度恶性，侵犯血管倾向，血行转移为主。
3.未分化癌：多见与老年人，迅速，高度恶性，预后很差，存活期短。
4.髓样癌：来源于滤泡旁细胞，恶性程度较高，预后较差，可为家族性发病。
（二）临床表现
1.共同表现：甲状腺内发现单个结节，质地硬、无痛、表面不平。肿块增大常可压迫气管，并有不同程度的呼吸障碍症状。
2.侵犯症状：气管→呼吸困难或咯血；食管→吞咽障碍；喉返神经→声音嘶哑；交感神经→Horner综合征。
3.局部淋巴转移→颈淋巴结等肿大。
4.晚期转移到肺、骨等器官。
（三）分期
（四）治疗
1.手术治疗：包括原发灶以及颈淋巴结转移灶的处理。
原发灶治疗原则：
①对低危组（一般大于45岁，肿瘤大于2cm，侵出甲状腺包膜、颈淋巴结已转移者为高危者）或I期患者采用腺叶及峡部切除
②对高危组、Ⅱ、Ⅲ期分化型癌及髓样癌采取患侧腺叶全切除、对侧次全切除（近全切除）术
③全切除术适用于双侧、多灶或Ⅲ、Ⅳ期分化癌，复发癌与有远处转移需行I治疗者。
2.内分泌治疗
3.放射性核素治疗：乳头状癌、滤泡状癌术后转移者应用I治疗。
4.放射外照射：确诊的甲状腺未分化癌。
解析
1.甲状腺III度肿大伴压迫症状，符合手术指针。
2.甲状腺结节数量增多不属于甲状腺结节手术指针，详见拓展。
3.喉上神经损伤引起音调降低（外支）、饮水呛咳（内支），术后呼吸困难和窒息的原因有切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤、黏痰阻塞气道，其中伤口血肿为最常见原因。
4.甲状腺内发现肿块是最常见表现。随着病程进展，肿块增大常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。
吞咽困难、声音嘶哑为肿瘤侵犯症状，甲状腺癌肿块无痛，体重减轻为消耗性表现，无特异性。
5.手术切口拆线时间：头面颈部4-5天，下腹、会阴部6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天。
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