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《人血白蛋白静脉输液临床应用原则(试行)》
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根据现有循证医学证据，结合我院诊疗特点，对人血白蛋白的使用进行总结，以期为临床提供参考。
一、人血白蛋白说明书规定的适应症和相关权威指南推荐：
二、人血白蛋白使用相关疾病、使用方法汇和证据等级：
●用于重症患者：体液复苏(fluidresuscitation)是一种应用于重症患者，如休克、败血症、外伤、急性、呼吸系统窘迫症、烧伤或其他与低血容量症相关的急性状况的主要疗法。该疗法中应用的液体制剂主要包括晶体制剂、非蛋白胶体及人血白蛋白，而对于它们在不同病症中的选择应用多年来一直处于争论中，观点不一，这其中人血白蛋白在特定病症中的有效性是争论的重点。下面详细列举人血白蛋白在重症患者中的应用：
1.1不推荐人血白蛋白用于伴有器质性脑外伤的患者[1]。
1.2由于研究人群的高度异质性，年、年和年的研究和Meta分析[2-4]的结论并不完全统一。除在脓*血症或脓*血症性休克中人血白蛋白表现潜在的优势外，在其他重症病情的治疗上，人血白蛋白与晶体或非蛋白胶体制剂相比，人血白蛋白并未表现出明显的优势，建议对重症患者进行体液复苏治疗时，人血白蛋白应做二线药物使用(level1A)。
1.3针对脓*血症和脓*血症休克，国际脓*血症和脓*血症休克指南中建议[5]，使用晶体制剂对脓*血症和脓*血症休克患者进行体液复苏治疗作为一线治疗(Level1A)，如所需用量过大，可采用5%人血白蛋白代替(Level2B)，同时建议避免在该过程中使用羟乙基淀粉(Level1B)
用法用量：对脓*症引起低灌注的组织低灌注患者的初始液体冲击需至少使用30mL/kg晶体制剂(有部分可用5%人血白蛋白替代)。在部分患者中，可使用更大剂量的液体。
●预防大容量穿刺术(largevolumeparacentesis,LVP)后循环功能障碍(PPCD,Post-ParacentesisCirculatoryDysfunction)：
大容量体积穿刺术是一种用于3级腹水(大量腹水伴有腹部明显膨胀)患者的首选治疗方法。然而大容量的腹水抽离可能会导致以血容量减少为特点的循环功能障碍，称为穿刺后循环障碍(PPCD)，而这种循环障碍对肝硬化患者将产生多方面的危害，从而升高其死亡率。
预防LVP后PPCD发生，人血白蛋白比其他血容量扩充药更有效（如右旋糖酐70、聚明胶肽）。当腹水量小于5L时，发生PPCD的可能性较小，右旋糖酐70、聚明胶肽和人血白蛋白的疗效类似，如果担心使用右旋糖酐70、聚明胶肽的疗效不佳，可使用人血白蛋白；如果腹水量≥5L，发生PPCD的可能性较大，推荐使用人血白蛋白预防PPCD(Level1A)。
用法用量：20%人血白蛋白溶液为高渗溶液，输注速度过快时可导致快速扩容和心衰，因此应缓慢输注人血白蛋白以避免上述情况。每抽取1L腹水补充8g人血白蛋白。参考20%人血白蛋白的药品说明书（中国），推荐20%人血白蛋白溶液的输注速为1-5ml/min。为了安全起见，建议每输注50ml20%人血白蛋白的时间不应少于15分钟[6]。
●预防自发性细菌性腹膜炎(SpontaneousBacterialperitonitis,SBP)诱发的肝肾综合征（Hepatorenalsyndrome,HRS）
自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症。由于SBP可以引发肾衰竭进而导致1型HRS发生，因此即使感染治愈临床死亡率仍高于10％～20％。建议对SBP的患者，给与广谱抗菌药物和人血白蛋白治疗。人血白蛋白治疗可以降低HRS的发生并改善患者生存(Level1A)[5]。
用法用量：人血白蛋白用量为第1天1.5g/kg，第3天1g/kg，使用人血白蛋白的同时给予广谱抗生素。
●肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)
是一种严重肝病伴有的特异性的急性肾功能衰竭，其最大的特点是这种急性肾功能衰竭为功能性，多发于晚期肝硬化伴有腹水患者。无禁忌证情况下，肝肾综合征患者，推荐使用特利加压素联合人血白蛋白治疗作为一线治疗(Level1A)[5]。
用法用量：特利加压素1mg/Q4-6h静脉注射联合人血白蛋白(第一天1g/kg，最高每日不超过g，以后每日20-40g)。一般这种疗法持续时间不超过2周。
●肝硬化患者的腹水治疗
对于经过利尿治疗疗效不佳的失代偿性肝硬化病人，可使用利尿药联合人血白蛋白治疗。使用人血白蛋白可改善患者生存，并减少并发症的出现(Level1A)[7]。
用法用量：文献报道的用法为前两周人血白蛋白40g/biw，之后的每一周40g/qw，人血白蛋白治疗持续时间可长达18个月。
●血浆置换
血浆置换疗法(TherapeuticPlasmaExchange,TPE)。TPE可使用4-5%人血白蛋白溶液加或不加0.9%氯化钠注射液，每次治疗的液体量为1-1.5倍总血浆容量(Level2B)[8]。
●心脏手术
患者接受心脏搭桥术后，优先推荐使用晶体/胶体液，如果患者对晶体/胶体液无效，则可使用人血白蛋白治疗(Level1B)[9]。
●大型手术
对于大型手术例如40%肝切除、广泛肠切除术等，不推荐术后立即使用人血白蛋白，恢复血容量后，同时血清白蛋白含量2g/dL时，可使用人血白蛋白(Level6C)[9]。
●移植
人血白蛋白可用于肝移植的术后阶段，以实现对腹水及水肿的控制。适用条件如下：①血清白蛋白2.5gdl；②肺毛细血管楔压12mmHg；③血细胞比容30％(Level1B)[10]。对于肾移植的患者，没有明确证据表明人血白蛋白或非蛋白胶体在肾移植期间或之后有效。
●营养失调综合征
人血白蛋白作为营养剂用于临床是错误的，因其分解产物不能提供患者足够的必需氨基酸。然而对于不能承受肠内营养(enteralnutrition)并伴有腹泻的病人，给予白蛋白治疗是有益的，适用条件如下：①每日腹泻量大于2L；②血清白蛋白2.0g/dL；③在给予短链多肽或其他基本药物后仍有持续腹泻；④患者当前腹泻原因无恰当解释时[11.12](Level2B)。
●预防卵巢过度刺激综合征
人血白蛋白有增加血液渗透性及转移液体的作用，但是不同的研究和META分析的结果差异较大，缺乏大样本的临床试验证据表明预防卵巢过度刺激综合征有预防作用(level6C)[13.14]。
●大脑创伤和脑水肿
不推荐人血白蛋白用于伴有器质性脑外伤的患者[1]。《中国重症脑血管病指南()》[15]和《中国脑出血诊治指南()》[16]推荐白蛋白用于减轻脑水肿，但其证据来源不详。目前仍缺乏支持应用白蛋白防治脑水肿的高质量临床研究，近期AHAASA以及欧洲卒中协会等相关权威指南[17-19]亦未推荐将应用白蛋白作为减轻脑水肿、降低颅内压常规的措施之一。
三、人血白蛋白不合理使用：
●血清白蛋白2.5/dL，除以上列举的具体情况；
●无水肿的低白蛋白血症；
●急性低血压；
●营养不良；
●伤口愈合；
●非出血性休克[20,21]；
●利尿剂对腹水有疗效时；
●在24小时内用于烧伤；
●蛋白质丢失性肠病和吸收不良；
●急性或慢性胰腺炎；
●血液透析[22,23]；
●脑缺血；
●急性等容血液稀释在外科手术中的应用。
四、人血白蛋白副作用和不良反应：
人血白蛋白通常耐受良好，但在部分患者中可能出现发热、发抖、恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、唾液分泌增加和心率增加等速发型超敏反应。快速输入(20-50mL/分)人血白蛋白可能引起全身血压的急剧下降和充血性心力衰竭。尽管通常认为人血白蛋白使用是安全的，但理论上始终存在因任何的质控疏忽造成的病*、疾病或带菌体水平传播的相关风险。
五、本应用原则制定的证据级别：
表1证据级别（基于Grade分级系统）
证据级别
1
多中心RCT和/或Meta分析
2
单中心RCT
3
前瞻性观察试验
4
回顾性试验
5
横断面或描述性研究
6
专家意见
推荐级别
A
强推荐，包含1、2类证据
B
一般推荐，包含3、4、5类证据
C
弱推荐，第6类证据
本文由兰璟生物整理报道
内容来源：用药咨询助手
原标题：我院《人血白蛋白静脉输液临床应用原则(试行)》发布
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