慢性腹泻病因复杂，随着消化内镜技术、病理组织学检测的进展及基因测序技术的应用，慢性腹泻的诊断水平不断提升。
不同年龄段慢性腹泻的诊断思路
婴幼儿及儿童慢性腹泻诊断思路如图1和图2所示。慢性腹泻的诊断应根据发病年龄、大便次数、大便量和大便性状这些线索，结合生长速度、伴随的症状、既往史、个人史、家族史、经济背景及人种进行分析。感染是首先要考虑的因素。生后不久出现的顽固性腹泻提示先天性腹泻和肠病。
2岁前出现不明原因腹泻、便血、炎症指标升高要注意极早发炎症性肠病，要注意与原发性免疫缺陷病、自身免疫性肠病的鉴别，如果婴儿早期发病伴有肛周脓肿要注意IL-10通路缺陷。6岁后儿童出现不明原因慢性腹泻要注意排查炎症性肠病，伴有口腔阿弗他溃疡、关节炎或关节痛、葡萄膜炎、结节性红斑和坏疽性脓皮病提示克罗恩病。
《实用内科学》第15版中提到：慢性腹泻多数可通过病史、体检、大便常规培养及找虫卵和寄生虫、大便艰难梭状芽孢杆菌*素测定、大便脂肪测定，以及结肠镜检查和活检等来明确诊断。慢性腹泻诊断流程如图3所示。
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图1.婴幼儿诊断思路
危险信号包括羊水过多、父母近亲结婚和多系统受累；DGAT1：甘油二酯转移酶1；TTC7A：三角形四肽重复区7A；SKIV2L：Ski2样RNA解旋酶；SDS：Shwachman-Diamond综合征
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图2儿童慢性腹泻诊断思路
警示症状包括家族史（炎症性肠病、乳糜泻、消化性溃疡），固定部位腹痛、压痛，吞咽困难，吞咽疼痛，消化道出血，夜间痛或腹泻，关节炎，直肠周围疾病，非控制的体重下降，生长落后，青春期延迟及不明原因发热；T-SPOT：结核菌感染T细胞斑点试验；PPD：结核菌素试验
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图3慢性腹泻诊断流程
肠道菌群失调与慢性腹泻
肠道菌群失调所致慢性腹泻的机制较为复杂。正常情况下，肠道各菌群密集定植于肠黏膜表面，形成一道天然的微生物屏障，通过与致病菌竞争肠道上皮细胞黏附位点、消耗肠道营养物质、产生细菌素等机制阻止致病菌和条件致病菌的入侵、黏附和生长繁殖。当肠道菌群失调时，外来菌或过路菌将成为优势菌，如真菌或难辨梭状芽孢杆菌，导致腹泻或肠炎。此外，肠道菌群失调可使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠腔引起渗出性腹泻。
慢性腹泻患者多数(67%)肠道优势菌群发生了改变，厌氧菌及G－菌等优势菌群明显减少，而需氧菌明显增多，肠杆菌数量增多，而乳酸菌显著减少，肠球菌、双歧杆菌和类杆菌有减少趋势。慢性腹泻患者肠道常住菌群大量排出，而过路菌比例增加，且肠道蠕动功能减弱或过快均可影响肠道菌群比例，从而使肠道屏障功能受损，导致致病菌侵入，加重腹泻。
从指南/共识看益生菌制剂
在慢性腹泻治疗中的应用推荐
图4.慢性腹泻的治疗
年《益生菌儿科临床应用循证指南》推荐：迁延性及慢性腹泻病因复杂，需要积极寻找病因并予去除病因治疗。在综合治疗的同时使用益生菌可以减轻症状、缩短病程，推荐使用布拉酵母菌散（B），双歧杆菌三联活菌散（B），双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（B），双歧杆菌四联活菌片（B），枯草杆菌二联活菌颗粒（B），酪酸梭菌活菌散剂（B），双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（C）和复合乳酸菌胶囊（C）。
年《肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识》推荐：抗菌药物相关性腹泻患者可在常规治疗基础上联用枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊（mg，3次/d，服用至症状控制后2周）。
年《中国微生态调节剂临床应用专家共识》中提到：含枯草芽孢杆菌的微生态制剂，一方面通过消耗氧气制造厌氧环境，促进双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道有益厌氧菌的生长，减少肠道*素的吸收；另一方面可以通过脂肽、泛革素阻碍致病菌，如金*色葡萄球菌的信号转导作用来清除细菌定植。
参考文献
1.中国实用儿科杂志..34(11):-
2.实用内科学第15版.人民卫生出版社
3.中华全科医师杂志..17(10):-
4.中华全科医师杂志..17(10):-
5.中国妇幼保健..34(7):-
6.益生菌儿科临床应用循证指南.
7.肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识.
8.中国微生态调节剂临床应用专家共识.
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