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便秘的概述
便秘指排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需要手法辅助排便。便秘按病因分为功能性便秘（functionalconstipation，FC）和器质性便秘（organicconstipation，OC）。目前临床上对于FC儿童的诊断标准主要采取罗马Ⅳ标准，即对4岁以下的儿童至少要满足其中2项条件并且持续时间在1个月及以上：（1）1周排便次数小于2次；（2）排便费力史和排便时伴有疼痛史；（3）排大便较粗史；（4）大量粪便潴留；（5）直肠内发现存有大量粪便。若儿童接受过排便训练，则以下2项也可作为条件：（6）能够控制排便后每周至少出现1次大便失禁；（7）粗大粪便曾堵塞抽水马桶。4岁以上的儿童须至少符合以下2项条件：（1）每周在厕所排便次数在2次及以下；（2）有排便疼痛或者排便困难；（3）存在粪便潴留史或者过度抑制排便史；（4）排粗大便堵塞抽水马桶；（5）1周至少存在1次大便失禁史；（6）直肠内发现存有大量粪便。
2FC的可能机制
FC是困扰儿童的常见问题，是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续性便秘，多由生活规律发生改变、情绪波动、饮食因素和排便习惯不良等多种因素所造成。研究统计表明，在我国3亿儿童中，约有万儿童受到便秘的困扰，近年来随着社会生活水平的提高，儿童食用越来越多的高脂肪食物，摄入纤维比例较少，儿童的运动越来越少，造成FC发病率逐渐升高。现有统计表明在全世界儿童的FC患病率约为3%，这不仅给患儿本身带来严重的心理负担，影响患儿的生长发育，同时也给其家庭和社会带来严重的影响。在17%~40%的儿童中，便秘在出生后第一年开始出现。目前FC的发病机制虽不明确，但有学者认为FC的发生与以下几方面因素有关：（1）纤维素类和水分摄入不足；（2）肠道自身平滑肌肌张力降低，肠道蠕动减弱；（3）排便肌群的活动障碍；（4）FC患儿的肠道菌群的改变可引起肠道蠕动能力下降，主要原因为肠道菌群改变可影响肠道胃肠动力学；（5）肠道菌群紊乱。国内外最新研究表明，肠道菌群紊乱在功能性便秘的发生发展中起到重要的作用，“脑-肠-菌”轴（brain-gut-enteric-microbiotaaxis）失衡与FC的发生也具有一定关联。本文主要阐述肠道菌群紊乱与儿童FC的关系，并探讨益生菌对儿童FC的可能作用。
3肠道菌群
3.1正常肠道菌群作用
正常人体胃肠道内寄居了约种细菌，其总数高达个，肠道内的这些菌群按一定比例组成，各菌群之间相互制约，共同维护宿主健康。有迹象表明，婴儿的肠道定植可能在子宫时期已经开始。婴儿出生时，肠道定植菌为兼性厌氧菌，例如肠杆菌科类细菌，这些细菌被认为降低了婴儿肠道中的氧气水平。这些肠杆菌科类细菌同样会创造更多的厌氧环境，更利于厌氧菌生长，如双歧杆菌属细菌和梭杆菌属细菌。出生后婴儿根据不同的喂养方式、分娩方式及添加辅食时间早晚，各自存在相应差异，其肠道菌群到3~6岁时变得相对稳定。
人类肠道菌群主要分为益生菌、有害菌和条件致病菌，正常情况下肠道菌群处于动态平衡状态。肠道内主要以厌氧菌（如双歧杆菌和乳杆菌等）占据优势，其借助肠道黏膜固有屏障和免疫系统共同阻止有害菌的入侵。健康的肠道微生物环境是促进肠蠕动的重要因素。肠道菌群的主要作用：（1）合成维生素/辅酶因子以及生物活性信号分子（如胺类、多聚合物）；（2）分解代谢/生物转化，健康的肠道菌群可以将摄入体内残存的未被胃酸消化的食物残渣、纤维素以及多糖等物质进行分解代谢或者转化；（3）正常的肠道内微生物菌群可通过激发宿主肠道上皮细胞功能的改变，从而激发免疫系统的改变。一旦肠道内这种平衡被打破，原有的益生菌减少，有害菌随之侵入宿主体内，即可引发肠道各种疾病的出现，其中便秘的发生率最高。
3.2FC患儿肠道菌群变化
越来越多研究发现，肠道微生态系统的紊乱与FC的发生有着重要关系。也有研究表明FC患儿均存在肠道菌群紊乱，同样菌群的紊乱更会加重和诱发FC。肠道菌群的分析方法繁多，不同学者分别采取不同的研究方法对FC患儿的肠道菌群进行研究分析。Zoppi等利用培养的方法对28名FC婴儿和14名健康婴儿的肠道菌群进行对比，得出FC患儿粪便中梭菌属和双歧杆菌属细菌比健康儿童显著升高的结论。Zhu等用高通量焦磷酸盐测序法对8名肥胖便秘患儿及14名健康儿童粪便的菌群进行分析，获得肥胖便秘患儿粪便中普氏菌属显著下降，厚壁菌门细菌显著增加的结论。DeMeij等用同样的方法对76例FC患儿和61例健康儿童的粪便的菌群进行了分析，发现FC患儿相对于健康儿童粪便中长双歧杆菌、卵形拟杆菌和脆弱拟杆菌显著增多。不同的研究得出的结论均表明，FC患儿粪便中排出大量的益生菌（双歧杆菌和乳杆菌等），因此肠道内的益生菌数量显著减少，潜在的致病菌相对增多（如铜绿假单胞菌和空肠弯曲菌等）。同样这也说明肠道菌群的改变与FC的发生密切相关，意味着补充外源性益生菌可明显缓解FC患儿的临床症状。
4益生菌
4.1益生菌对儿童FC的可能作用机制
益生菌（probiotics）是指给予一定数量、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物，益生菌制剂是指根据微生态原理，利用对宿主有益的正常微生物制备成的制剂，具有维持或调整微生态平衡、防治疾病和增进宿主健康的作用。益生菌主要通过外界添加的方式进入到肠道中，其能通过消化道不被胃酸消化，但可在肠道内进行发酵并且定植于肠道黏膜上，在肠道表面形成一道屏障，可将有害菌与肠道黏膜上皮细胞分开，能够抑制或者减少有害菌的侵袭和定植，从而可增强机体的防御作用。
最近一项关于便秘与肠道微生物区系关系的研究表明，改善肠道菌群对FC的治疗具有重要的临床应用价值，因其安全、方便和疗效好等优点而具有重要的临床应用前景。益生菌对于FC患者的作用主要有3点：（1）健康的肠道微生物环境是促进肠蠕动的重要因素，益生菌可以改变便秘患者的肠道菌群；（2）益生菌通过代谢产生多种有机酸，使肠腔内pH值下降，从而调节肠道蠕动和胃肠功能；（3）益生菌在调节宿主5-羟色胺（5-HT）中起着关键作用，从而促进肠道蠕动。
4.2益生菌对儿童FC的影响
短链脂肪酸和5-HT是维持肠道完整性的重要代谢产物，其具有促进肠蠕动的重要作用。但需要肠道有益厌氧菌的加工，然而FC患儿肠道菌群主要表现为乳杆菌、拟杆菌属细菌等有益厌氧菌相对减少，因此胃肠的蠕动功能会相应受到影响。
最近发表的一份系统综述报告指出，儿科用于治疗FC的益生菌包括鼠李糖乳杆菌、罗伊乳杆菌和长双歧杆菌。对于FC患儿益生菌是否有效，主要从患儿的腹痛症状、大便性状、排便频率及肠道菌群的变化进行评估。FC儿童的粪便中有较高的乳杆菌和双歧杆菌，表明肠道内会有乳杆菌及双歧杆菌的丢失。
Guerra及其同事收集了49名FC患儿，并将其随机分为两组，进行双盲实验，一组患儿饮用含有长双歧杆菌的酸奶5周，另一组饮用普通酸奶5周，然后观察两组患儿的排便次数及排便性状。发现含有益生菌组的患儿排便次数及性状较普通组明显好转；Cocorull等将罗伊乳杆菌DSM应用于FC患儿中，发现患儿排便频率较前好转。年Sadeghzadeh等对FC患儿同样进行了研究及分析，尝试将益生菌应用于FC患儿，发现FC患儿的排便次数有所增加，大便的黏稠度降低。还有一些益生菌（如乳杆菌和双歧杆菌）增加乳酸和短链脂肪酸的含量，同时降低腔内pH值，从而增强结肠蠕动，有利于大便频率的改变。同样也有学者提出联合应用益生菌也能够缓解FC患儿的症状。Sadeghzadeh等将(干酪乳杆菌、鼠李糖乳酸杆菌、嗜热菌、短双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、婴儿双歧杆菌和保加利亚乳杆菌)联合应用于56例4~12岁FC患儿中，发现经过1个月的治疗后，患儿的排便次频率及性状得到明显缓解，这也证实了益生菌对于FC患儿具有积极的疗效。研究分析表明4~16岁的儿童每天接受含有4×CFU的益生菌混合物，FC患儿的排便次数得到增加，但对益生菌应用的具体疗程尚未得出确切的时间范畴。
随粪便微生物移植（fecalmicrobiotatransplantation，FMT）在治疗艰难梭菌肠炎的疗效得到广泛的认可后，一些学者尝试应用于FC患者中，但目前疗效尚不能得到肯定。FMT的目的是通过移植健康捐赠者的粪便菌群进入患者的消化道中，重建肠道菌群平衡，维持肠道内环境稳定达到对特定肠道内和肠道外疾病治疗的目的。FMT被认为是通过重建肠道微环境来治疗功能性胃肠疾病的一种方法。有研究证明了FMT治疗成人慢性便秘安全有效，临床改善率为66.7%，缓解率为42.9%。但由于儿童本身的特点，目前临床对于FC患儿应用FMT技术开展处于试验阶段，尚缺乏较大的临床数据，其疗效待进一步证实。
益生菌是否能够缓解FC患儿的临床症状尚存在较大争议，同样存在一些研究表明益生菌治疗FC并没有确切的疗效。Wojtyniak等对位FC患儿分别服用益生菌和安慰剂，结果表明益生菌对治疗FC患儿的成功率、大便失禁率和腹痛发生率均无明显影响。王林等通过变性梯度凝胶电泳法（DGGE）研究10例顽固性便秘患儿和6名健康人的结肠黏膜菌群改变，指出顽固性便秘患者菌群与对照组比改变不明显。这一结论与最新的Gwee等对84名FC患儿进行分析的结论一致，结论均为益生菌对于FC患儿的治疗无明显疗效。另外Bekkali等通过给予20例FC患儿双歧杆菌和乳杆菌，结果发现这两种益生菌联合使用能够增加患儿肠蠕动频率，减少腹痛和排便失禁发作次数，但是排便性状未见明显好转。这些研究提示，益生菌对于儿童FC的治疗作用还需尝试不同种类及数量的菌株和大样本的研究。并且益生菌的疗效受到许多因素的影响，如宿主本身遗传因素、肠道表面构型的因素、患儿饮食因素以及益生菌保存方式等。益生菌在体内不可长期定植，因此停止服用益生菌后，肠道内菌群结构会再次逆转，因此在FC患儿短期补充益生菌对于缓解其排便性状、频率、腹痛情况和肠道菌群均不能起到较好疗效。所以益生菌的长期定植也备受