渗出性多形性红斑是一种与儿童免疫功能有关的，以皮肤黏膜多样化损害为特征的自限性的急性非化脓性炎症[1]。本病是多由药物和感染而引起的一种变态反应性疾病。分为2型，轻型临床预后良好，严重型又称Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnsonsyndrom，SJS)，起病急，病情进展迅速，内脏器官受损严重，病死率可达15%～25%[2]。本病好发于儿童、青少年，男性发病率要高于女性，近年来随着有关渗出性多形性红斑基础研究的不断深入，新的检查技术和设备的发展，以及临床经验的积累，对此病的诊断与治疗较前已经有显著的进展，现将近年来有关渗出性多形性红斑的诊疗进展进行简要的介绍。
1 渗出性多形性红斑的病因与病理
1.1 病因
本病的病因迄今尚未完全明确，多数学者认为是一种变态反应所引起的皮肤病，易发生于有过敏体质的患儿，已经肯定的致病因素[3,4,5,6,7]：(1)感染为其较常见的诱因，其中最常见的为单纯疱疹病*感染，然而一些细菌、真菌、支原体、原虫感染等也可以诱发本病，感染诱发的潜伏期较长。(2)药物及食物过敏：如磺胺类和青霉素易诱发本病，其他如红霉素、头孢菌素类、抗惊厥药物等亦可诱发本病。药物诱发较迅速，病情较重。(3)物理因素，如寒冷、日光、放射线等也可诱发。(4)一些其他疾病，如恶性肿瘤、结缔组织病及妊娠、月经紊乱等也可诱发。还有相当数目病例的原因目前仍难以查明。
1.2 病理
目前多数学者认为本病的机制是由于外来的抗原激发了机体的特异性细胞*性反应，从而引起表皮细胞的损伤。轻型主要发生于表皮与真皮的交界处，先发生小血管的扩张以及局部的水肿，显微镜下可以看到血管周围有很明显的淋巴细胞浸润，然后红细胞渗出至血管的外面。表皮下可以见到淋巴细胞的浸润以及空泡的形成。重症的发病机制非常复杂，其特点是快速而广泛的角质形成细胞凋亡，从而导致表皮与真皮分离。发生该病的个体可能具有一定的遗传易感性，使药物在体内代谢发生异常，疾病早期是通过药物的活性代谢产物对角质形成细胞产生直接的细胞*性作用，此后在多种细胞因子参与下导致的免疫反应使这种细胞*性作用放大，并主要通过CD8＋T细胞的颗粒酶途径及角质形成细胞表面大量表达了FasL，同时在体液免疫[8]、单核巨噬细胞的共同作用下引起角质形成细胞的广泛凋亡，最终形成重症渗出性多形性红斑，导致内脏器官，如心、脑、肺部等严重受累[9,10]。
2 临床表现
本病多见于春秋季节，皮疹呈对称性，好发于四肢的远端伸侧面，如手、足背、前臂及小腿等部位，多为急性起病。根据皮肤黏膜损伤程度，全身症状轻重和内脏受累情况，可分为轻型及重型[11]。
2.1 轻型
患儿前驱症状通常不明显，可有低热或者中等度发热，也可伴有咽痛、头痛、腹痛便秘等非特异性的临床表现。主要有2型：(1)斑疹-丘疹型：此型常见，发病较轻，皮疹主要以红斑及丘疹为主要特征，可散在或融合。红斑扩大后其中心色素变淡，或逐渐出现青紫，而周围肤色鲜红。有些红斑中心可消退形成环状，或出现重叠水疱，形如虹膜，也称彩虹状红斑。此外，尚可见多样化皮疹，如斑疹、丘疹、荨麻疹、疱疹。(2)水疱-大疱型：常由红斑-丘疹型发展而来，因渗出较严重，形成水疱、大疱或血疱，为浆液性张力性疱，周围绕以暗红色晕轮，表现为虹膜样。有时常常出现二者混合存在，一般不伴有严重内脏器官的损害。
2.2 重型
又称SJS，与轻型渗出性多形性红斑不同之处在于，除皮肤损伤广泛、严重外，有较重的前驱症状如高热、畏寒、头痛、关节痛等，并可见广泛黏膜病变和内脏受累，是一种严重的、常致命的多形性红斑，患儿常常突然起病，皮肤病变严重，红斑较大，疱疹多，范围较广。大疱破裂后，大片皮肤剥脱和出血。可见典型的靶形损害，容易糜烂及结痂，继发细菌感染可出现红肿、化脓等症状。全身各部位均可见到，躯干部更为多见。黏膜也常有广泛而严重的损害，比如口唇、舌、颊、结膜等多处均可受到损伤。本病的眼损害常是最严重的，发生率高，可表现为角膜炎、角膜溃疡、黏连，形成疤痕，可影响视力。如发生全眼球炎，可至失明[12]。并且发热及全身症状严重，可以伴有肺炎、出血、心肌炎等多脏器的损害，病情严重者，在短期内就可出现多脏器衰竭，甚至死亡[13]。
3 诊断与鉴别诊断
3.1 诊断依据
本病无特异性的实验室诊断指标，其诊断主要依靠临床症状及组织学特征进行综合分析，皮肤活检有助于组织学上对该病进行诊断，并能明确表皮坏死的范围。据Bastuji-Garin诊断标准[14]：(1)轻型诊断标准：皮疹多变，在斑疹基础上出现大疱或不高出皮面的非靶形红斑，皮损广泛进展扩散，大疱形成或表皮脱落≤10%体表面积，伴有一处或多处黏膜损害。除外其他类似疾病。(2)重型诊断标准：上述皮肤损害基础上合并以下三项中一项即可诊断：①伴有两处或两处以上的黏膜损害；②大疱形成和表皮脱落，达10%～20%体表面积；③伴有明确肝肾功能等内脏器官损害。
3.2 鉴别诊断
(1)皮肤黏膜淋巴结综合征：此病与渗出性多形性红斑在病因上无法区别，临床表现也有颇多相似之处。本病很少可以见到疱疹，且无溃疡及结痂。指趾端红肿，恢复期见大片脱皮为其特征。冠状动脉可以发生扩张，可形成动脉瘤，有猝死危险。(2)疱疹样皮炎：以群集的小水泡为主，排列呈环状，分布于躯干和四肢近端，瘙痒剧烈；无黏膜损害，病程慢性且反复发作。(3)葡萄球菌烫伤样皮肤综合征：以全身泛发性红斑、松弛性大疱和大片表皮剥脱为特征；患儿常有脓疱疮或葡萄球菌感染病。(4)中*性表皮坏死性溶解症(Lyell病)[15]：此病与渗出性多形性红斑有许多相似之处。发病与过敏有关，易伴细菌感染，尤以金*色葡萄球菌多见，以婴儿患病者居多。发热、皮肤红斑及压痛为先驱症状。出现疱疹后迅速出现广泛的表皮坏死，上皮大片脱落。也见口炎及结膜炎。病程进展很快，常伴脱水、继发感染，脓*症，预后不良。(5)变应性皮肤血管炎：易混淆，但是其特征性损害为紫癜性斑丘疹，少数也可发生水泡、坏死及溃疡；皮疹好发于下肢及踝部，少数可累及内脏。
4 治疗
4.1 治疗原则
对症处理和预防继发感染。
4.2 治疗方法
(1)尽量明确病因：对于由药物引起该病的，立即停止使用可能引起该病的药物及与该药化学结构类似的药物。Hunger等[16]指出越早停用致敏药物预后越好。(2)轻型患儿可给予抗组胺药物及钙剂抗过敏。(3)对症支持：局部处理：口腔每日可用过氧化氢清洗，黏膜破损处涂以甲紫溶液，疼痛明显者可局部涂擦2%利多卡因；眼部应用硼酸溶液冲洗，并涂红霉素眼膏，防止角膜溃疡及穿孔，如患者并发严重的结膜或角膜糜烂溃疡时，最好早期及时行眼部羊膜移植术[17,18]；皮肤处理：每日空气消*及换衣服被单1次，对较大水疱抽液减轻疼痛，对于皮肤糜烂面积大者，按烫伤护理；并且保证患儿足够量的液体和热卡。(4)激素应用：对于轻型仅有皮肤表现者不必用激素。对重型患儿，在控制感染的基础上，应用糖皮质激素治疗。能口服者用强的松1～2mg/(kg·d)，分2～3次口服。病情严重或口腔糜烂服药困难者，采用静脉滴注甲泼尼龙15mg/(kg·d)，冲击治疗3d，好转后减量为2mg/(kg·d)，用5～7d，症状明显缓解改为地塞米松静脉滴注或泼尼松口服且减量，用药不超过1周者可即刻停药，无需逐步减量停药。如有可能为单纯疱疹病*感染时，忌用激素，以免引起严重后果。(5)丙种球蛋白治疗[19]：若在大剂量甲泼尼龙治疗基础上仍不能有效控制症状，应及时加用人丙种球蛋白mg/(kg·d)，连用5d或者1.0g/(kg·d)，连用2d。静脉应用大剂量丙种球蛋白可抑制表皮细胞的凋亡，并可以降低FasL的表达，导致抑制性T细胞增多，并且使辅助性T细胞减少，自身IgG、IgM合成减少，从而缓解疾病的危象。丙种球蛋白不能抑制机体继续产生大量的抗体，因此需要与糖皮质激素等免疫抑制剂联合应用，以加速皮疹消退，减少激素的用量。
5 预后
本病轻型患儿约1～2周皮疹可消退，不留痕迹，预后良好。重型患儿皮肤和黏膜症状完全消退可迁延至数周，甚至数月。严重型可有其他系统并发症，不仅治疗困难，并且病程更长。仅有少数病例因继发感染或内脏并发症而死亡。严重眼病角膜发生溃疡者，有时可导致失明。部分患儿如果再次接触致病因素，可以出现复发。药物是SJS的重要致病因素，因此合理用药可减少SJS的发病率及复发率
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