慢性活动性EB病*感染(CAEBV）
1.概述
原发性EBV感染后病*进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。在少数无明显免疫缺陷的个体，EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生，可以是寡克隆、单克隆和多克隆性增生，伴有EBV持续感染，主要是潜伏Ⅱ型感染，同时存在裂解感染，主要是顿挫性感染(abortiveinfection)，即表达有限的裂解感染抗原和潜伏感染抗原，较少病*体(virion)的产生。临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等IM症状持续存在或退而复现，可发生多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为慢性活动性EBV感染（CAEBV）。
CAEBV预后较差，可并发噬血细胞综合征、恶性淋巴瘤、弥散性血管内凝血(DIC)和肝功能衰竭等危及生命的并发症。根据克隆性增生的感染细胞类型，CAEBV可分为T细胞型，NK细胞型和B细胞型，其中T细胞型预后更差。
2.临床表现
CAEBV的临床表现多种多样，其特征是IM样症状持续存在或退而复现，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。病程中可出现严重的合并症，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)、淋巴瘤、DIC、肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。
3.诊断标准
同时满足下列I、Ⅱ和Ⅲ条者，可以诊断CAEBV
I．IM样症状持续或反复发作3个月以上：
①IM样症状：发热、淋巴结肿大和肝脾肿大；
②IM已报道的其他系统并发症：血液系统(如血细胞减少)、消化道(如出血与溃疡)、肺(如间质性肺炎)、眼(如视网膜炎)、皮肤(如牛痘样水疱及蚊虫过敏)和心血管并发症(包括动脉瘤和心瓣膜病)等
Ⅱ．EBV感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一
(1)血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgG≥1：或抗EA-IgG≥l：，VCA-IgA和(或)EA-IgA阳性；
(2)PBMC中EBV-DNA水平高于l×10^2.5拷贝／ugDNA，或血清、血浆EBV-DNA阳性；
(3)受累组织中EBV—EBERs原位杂交或EBV—LMPI免疫组织化学染色阳性；
(4)Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNA
Ⅲ．排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现.
注：CAEBV：慢性活动性EB病*感染；IM：传染性单核细胞增多症；VCA：衣壳抗原；EA：早期抗原；PBMC：外周血单个核细胞：EBV：EB病*；EBERs：EB病*编码小RNA；LMPl：潜伏膜蛋白。
4.鉴别诊断
由于CAEBV的临床表现是非特异性的，要注意排除自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的临床表现。
5.治疗原则及化疗方案
针对CAEBV的抗病*治疗无效。应用糖皮质激素、免疫抑制治疗、细胞*药物化疗、自体细胞*性T淋巴细胞(CTL)回输或自体造血干细胞移植(auto-HSCT)暂时有效，但大多数患儿会再次复发、疾病进展。
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是CAEBV的最终的治愈性方法，但也存在较高移植相关并发症风险。目前应用的异基因骨髓移植预处理方案分为：清髓性预处理以马利兰(busulphan)、环磷酰胺(cyclophosphamide)和依托泊苷(VP一16)为主、非清髓性预处理以含CD52单抗为主；而如供者为同胞全合预处理同上，无关供者及单倍体相合供者则需加用氟达拉滨(fludarabine)和抗T淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)等药。
在造血干细胞移植前，可参考日本学者的联合化疗方案，控制病情：
第1步：抑制被激活的T细胞、NK细胞和巨噬细胞。泼尼松龙1～2mg／(kg·d)；
VP-16：mg／(m2·周)；环孢素(cyclosporin)3mg／(kg·d)，共4-8周。
第2步：清除EBV感染的T细胞和NK细胞。如果EBV载量下降小于1log值，可重复化疗或用新的化疗方案。
联合化疗方案：
(1)改良的CHOP方案(环磷酰胺mg／m2，第1天；吡柔比星25mg／m2，第l、2天；长春新碱2mg／m2，第1天；泼尼松龙50mg／m2，第1～5天)；
(2)Capizzi方案(阿糖胞苷3g／m2，每12小时1次，共4次；L-门冬酰胺酶U／m2，阿糖胞苷输注4h后静脉输注；泼尼松龙30mg／m2，第1、2天)；
(3)高剂量阿糖胞苷方案(阿糖胞苷1.5g／m2，每12小时1次，共12次；泼尼松龙30mg／m2，第1～6天)；
(4)VPL方案(VP-16：mg／m2，第l天；泼尼松龙30mg／m2，第1～7天；L-门冬酰胺酶U／m2，第1～7天)。
在化疗过程中，根据临床特征和EBV载量对疾病状态进行评估，分为活动性疾病和非活动性疾病。如果在化疗期间疾病持续处于活动状态，应尽快进行造血干细胞移植。活动性疾病的定义：存在发热、持续性肝炎、明显淋巴结大、肝脾大、全血细胞减少和(或)进行性皮肤损害，伴外周血EBV载量升高。
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