作者：翟凯齐
单位：医院
盛夏已过，时值夏秋交接之时，气温迭变，又是一年小儿腹泻季。腹泻可以说是儿童最常见的疾病之一，多数情况下是因为宝宝受凉或者吃了不易消化的食物造成功能性腹泻，家中可备用用一些口服补液盐、益生菌等调节即可，但如果宝宝在拉肚子的同时还有发热、腹痛、精神萎靡等症状时，家长们则要加倍注意了…
案例经过
1岁多的吃奶娃的豆豆，半个月来因为拉肚子发烧的缘故，医院没少去，连贴带吃的药换了一遍，正瞅着这两天体温恢复了正常，大便次数也有所减少，看着细心调养的豆宝儿慢慢恢复活力，又变得能吃能睡能玩起来，才把心放肚里的宝爸宝妈，这两天又被揪了起来，豆豆腹泻和发烧的症状突然再次出现，而且较之前更为严重。
入院查体
体温：37.5℃心率：次/分呼吸：30次/分体重：12.5Kg
除腹部检查中肠鸣音稍活跃外，余肺部、神经系统、脊柱四肢、头、眼、耳、鼻、心脏检查等阴性。
辅助检查
入院血常规示：WBC/PLT升高，淋巴细胞比值/数量升高（？）
CRP：轻度升高
尿常规：大致正常
双侧血培养48h初报：阴性
入科四项检查HBs-Ab阳性
七项呼吸道病*检测：阴性
大便常规：阴性
大便轮状/诺如病*检测：阴性
肾功能、心电图检查：无明显异常
案例分析
临床角度腹泻病史+发热+血象（炎性指标）增高：感染性腹泻症较为明确，结合实验室检查部分，大便常规正常与细菌性痢疾经典脓血便的表现相悖，轮状、诺如病*检测又帮助排除了常见病*性感染所致腹泻的可能，结合血常规中淋巴细胞增高（细菌内*素所致继发性升高）的表现，诊断似乎已经呼之欲出。
实验室角度无论是临检、细菌、生化、免疫的任何一份报告，单独看来似乎都不能给我们提供更多有助于诊断的信息，但如果你日常储备了一些感染性腹泻病原学临床知识，返过头来看，血培养48小时报阴（病程两周+）+大便常规正常，这些都与伤寒病人的临床体征及实验室检查完美吻合，锁定元凶：只差病原学检查这一part。
病原学检查
大便性状：*绿色稀糊便
首日接种XLD/BA培养基沙门志贺液体增菌管
次日，挑取中心产H2S菌落转种CHROMagar/XLD培养基
革兰染色：阴性杆菌(×)
BA：灰白色，中等，湿润菌落
CHROMagar：小，圆形，边缘整齐，粉紫色半透明菌落
XLD培养基：较大，中心黑色菌落
（35℃5%CO-48h）
生理盐水自凝试验：阴性
A-F群多价血清试验：阳性
O4抗原血清凝集试验：阳性
Hi抗原血清凝集试验：阳性
诊断血清型符合：O4:Hi
WHO卡夫曼表符合B群鼠伤寒沙门氏菌
XLD培养基纯菌落配制0.5McF，BDphenix上机鉴定
沙门氏菌某些种（可信度99%）
治疗与转归
入院后首选头孢噻肟抗感染治疗，第三天患儿体温/大便次数恢复正常。
沙门菌属耐药性（chinet数据）
小结
孤立的看待案例中的每一份报告单，实验诊断方面，很难梳理出头绪，但如果将这些试验结果与伤寒这一疾病的病程发展相结合，腹泻+高热的腹泻病史/病程两周后的血培养阴性/大便培养(鼠伤寒沙门氏菌)/反复出现的发热、腹泻（第二次菌血症）临床表现，临床诊疗-实验室之间其实有着完美的契合关系，典型案例的回顾，既加深了我们对于伤寒这一疾病的认识，也促使我们从病原学诊断的视角，从临床诊疗的视角，甚至从疾病发生发展的视角来更进一步了解手中每一张报告单（包括一些阴性报告）背后的价值。本病治疗上推荐三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶），加酶抑制剂的β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦）为首选方案；碳青霉烯类可作为多重耐药沙门菌属感染的针对性用药。
参考文献
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