大会主席
中国医学科学院血医院王建祥教授和南方医科大学血液病研究所的刘启发教授担任大会主席。
王建祥教授首先做开幕致辞，王建祥教授表示非常感谢各位领导、专家和同道参加中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南广州巡讲，在简短的视频介绍中，大家对CML的治疗历程有了很清晰的再认识，CML的治疗从马法兰、羟基脲到造血干细胞移植再到TKI的进步，使CML患者的治疗得到很大改善。王建祥教授指出今天我们主要讨论慢粒指南的更新，很荣幸邀请到了国内慢粒指南或者慢粒治疗当中深有造诣的学者专家，在他们的帮助下，相信大家对慢粒指南会有新的认识和收获，同时也能推动CML领域的发展。
会议的东道主刘启发教授做开幕致辞。刘启发教授表示非常感谢王建祥所长、各位到场的同道和线上同道们的支持，大会主要内容是指南的巡讲，通过王建祥教授对CML治疗的回顾，我们了解到了标准化治疗的重要性。刘启发教授谈到指南的编审和掌握对临床医生也和专家以及国际共同交流十分重要。最后，刘教授表示非常感谢王建祥院长对白血病治疗理念和指南编做出的贡献，并预祝本次大会取得圆满成功。
大会的上半场由于王建祥教授主持，第一场学术报告由中国医学科学院血医院刘兵城教授做中国慢性髓性白血病（CML）诊疗指南解读的汇报。
大会讲者
中国慢性髓性白血病（CML）诊疗
指南解读
刘兵城教授
刘兵城教授主要从中国指南更新背景、CML诊断及评估、CML治疗及监测和患者管理四个方面进行讲解。
第一，中国指南更新背景。近五年来，随着国内、外指南的更新，越来越多的停药数据结果和氟马替尼临床试验的成功获得FDA批准，推动了我国指南的更新。中国指南版中提出TFR的治疗目标，但尚无明确操作细则，年国外有关指南明确了TFR的临床操作细则，年更新了临床操作的细则和标准。我国年指南明确标注TFR。
第二，CML诊断及预后评估。慢粒的治疗目标。年指南明确提出TFR作为CML治疗的长期目标，近期目标是尽快达到完全细胞遗传学以及更深分子学反应。长期目标为改善生活质量和功能性治愈（TFR）。在临床上，对于部分患者可将TFR作为其最初的治疗目标。
CML诊断标准及分期。年指南中，CML的诊断和分期并无太大改变，诊断一般先再根据典型的临床表现加上Ph+和/或有BCR或ABL+融合基因。CML分期仍分为慢性期（CP），加速器（AP）和急变期（BP），新增部分加速期为：外周血或骨髓中原始细胞占15-29%，或原始+早幼粒细胞＞30%，外周血中嗜碱粒细胞≥20%;非治疗引起的持续血小板减少；治疗过程中出现Ph染色体基础上的主要途径克隆演变；急变期为：外周血或骨髓中原始细胞≥30%，髓外原始细胞浸润。CML的积分系统仍为三个：Sokal积分、Ruro积分和EUTOS积分。
第三，CML治疗及检测。主要从CML初始治疗与检测，CML二线治疗与检测，TFR管理和其他治疗四方面讲解。
CML初始治疗与检测。CML慢性期患者初始治疗原则为一线TKI的选择原则。主要在明确治疗目标后，依据患者初诊预后分层、个体状况、基础疾病、药物可行性等考虑治疗药物。关于CML慢性期患者初治治疗，年CML指南推荐药物在伊马替尼和尼洛替尼基础上，增加氟马替尼和达沙替尼。疗效上看：二代TKI可获得更佳的细胞遗传学和分子学反应；相比标准伊马替尼初始治疗，二代TKI初治治疗获得更好的DMR,减少疾病进展，尤其中高危患者无进展生存得以改善。
初诊CML-CP患者的诊断治疗流程。主要根据症状体征：脾大情况，血常规、血生化、HLA配型、骨髓穿刺及活检、骨髓评价、原始细胞比例、嗜碱粒细胞比例、细胞遗传学分析、分子遗传学分析。主要考虑方案为TKI和临床实验。药物采用伊马替尼、尼洛替尼、氟马替尼或达沙替尼。关于CML-CP治疗反应的定义。提出及时评价治疗反应及检测早期复发对于优化CML治疗具有重要意义。关于治疗反应评价标准，年指南强调更快更深的缓解及规范监测，TKI治疗期间应定期检测血液学、细胞遗传学、分子学反应，定期评估患者TKI治疗耐受性。
同时，强调早期分子学反应对CML患者至关重要，特别是TKI治疗三个月的BCR-ABL融合基因水平。其中，接受尼洛替尼治疗91%的患者达到EMR，而伊马替尼只有67%。有研究表明，尼洛替尼初治治疗获得更快更深分子学反应（DMR）。尼洛替尼较伊马替尼可获得更好的5年、10年DMR累计发生率。
初治TKI治疗CML-CP的策略调整。获得最佳治疗反应可继续按原方案治疗，不耐受的话及时更换其他替代TKI或SCT评估或者临床试验。警告与治疗失败的，可以评价患者的依从性、药物的相互作用以及BCR-ABL激酶突变分析，可以通过更换其他TKI或者继续使用原方案临床实验，或以初始伊马替尼可提高剂量，或者采用更换其他二代TKI等。
CML二线治疗策略。年CML指南主要有以下改变：对于伊马替尼治疗耐药或不耐受患者推荐及时更换二代TKI治疗，二代TKI针对TI以外的多数伊马替尼耐药的ABL激酶区突变有效。相比高剂量伊马替尼，更换尼洛替尼或达沙替尼可获得更佳的细胞遗传学与分子学反应。目前国内可供选择的二代TKI为尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼，但氟马替尼缺乏二线治疗相关数据。尼洛替尼、达沙替尼对不同分期的CML患者治疗效果相似，但两者具有显著不同的药代动力学、药物相互作用以及*性。对于二代TKI治疗失败的患者可考虑行异基因造血干细胞移植。
二线二代TKI的选择原则主要为综合考虑患者病史、合并症、合并用药、药物不良反应以及药物说明书，结合BCR-ABL激酶突变类型进行选择。若突变类型为TI，则推荐选择为尼洛替尼与达沙替尼，有条件者可进入临床实验或选择恰当的治疗方案。若突变类型为FL/V/I/C、VL、TA。则推荐尼洛替尼，若突变类型为YH，EK/V，FC/V/I，则推荐达沙替尼。
关于二线TKI治疗CML-CP患者治疗反应评价标准，版无明显改变。需要注意的是严密监测对于获得最佳临床疗效非常重要。
TFR管理。年CML指南提出TFR概念，年指南明确将TFR作为CML治疗目标，并提出总体细则，其近期目标为尽快达到完全细胞遗传学缓解及更深分子学反应；长期目标为改善生活质量和功能性治愈。
指南新增维持DMR≥两年是TFR的停药标准。获得持续MR4/MR4.5以上分子学反应并持续超过两年，是目前停药时间的前提条件，且TKI服药时间越长，与成功停药成正相关。全球范围研究数据显示：伊马替尼或二代TKI治疗获得深度分子学反应两年以上的患者停止TKI治疗后，维持分子学反应比例在40%-60%。有研究表明尼洛替尼二线治疗获得高TFR成功率。
年指南新增MMR丧失为TFR而停药复发再治疗的标准。既往停药试验数据显示以MMR丧失作为再治疗的标准，临床操作安全、可行。同时指南对TFR停药患者筛选提出明确建议。NCCN、ELNCML指南，对于停止TKI治疗提出明确建议，建议临床试验外，满足下列条件，可尝试停药：大于18岁、慢性期患者，并且TKI治疗超过三年以上；可进行国际标准化定量的BCR/ABL转录本；稳定深度分子学反应超过两年等。提出及时准确的分子学监测是停药复发再治疗的保障。长期替代治疗获得稳定深度的分子学反应是停药基础，及时准确的分子学检测是及早发现分子学复发患者的保证。因此，停药后需要长期规律的监测，及时发现复发并再治疗。
其他治疗方案。由于各种原因无法使用TKI治疗的患者可考虑以下治疗方案。对于TKI耐药、不耐受且不适合Allo-HSCT的CML慢性期患者，建议以干扰素为基础的治疗方案逐步成为二三线选择。对于二线TKI治疗失败的慢性期患者，及ABL基因TI突变的患者、多种TKI治疗不耐受的患者，造血干细胞移植作为二线治疗失败后的三线的治疗选择。
对于CML进展期患者治疗分为加速期治疗和急变期治疗。一般结合既往治疗史，选择适合的TKI或异基因造血干细胞移植，对于存在TI突变或二代TKI不敏感突变，应尽早进行异基因造血干细胞移植，有条件者可进行新药试验。急变期治疗参照既往治疗史、基础疾病及突变情况选择TKI单药或联合化疗，提高诱导缓解率。缓解后，应尽快进行异基因造血干细胞移植，有条件者可进行新药试验。
第四，患者管理
TKI治疗期间妊娠的管理。对于妊娠期间确诊CML的处理：加速期或急变期，立即终止妊娠，并立即开始TKI和（或）化疗。慢性期患者，主要权衡患者意愿和治疗风险，尽可能避免应用TKI，羟基脲和白消安等具有致畸可能的药物。同时，可考虑用血细胞分离术或阿司匹林或低分子肝素抗凝。对于TKI治疗期间妊娠管理：动物实验表明，伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼具有生殖*性，而无遗传*性。TKI治疗可能一过性影响雄性激素，但对男性患者生育能力无显著影响。女性患者在TKI治疗期间应该避孕并避免哺乳。
不良反应管理。
伊马替尼不良反应及处理。对于慢性期患者，三级以上的血液学不良反应可考虑中断治疗；对于进展期患者，疾病进展引起的不良反应，应在对症治疗基础上，保证持续TKI的治疗。
尼洛替尼不良反应及处理。主要考虑Q-T间期延长的情况发生以及胆红素升高的发生。
达沙替尼不良反应及处理主要是胸腔积液和肺动脉高压的治疗，前者需要停药。
氟马替尼不良反应及处理。主要包括心脏不良事件的处理。
另外，版指南中新增了二代TKI剂量调整建议。其中，尼洛替尼剂量调整为：慢性期首选剂量mg，一日两次。初始选择：减低剂量mg,一日一次。进展期：首选剂量mg，一日两次。慢性期二线选择：减低剂量mg，一日两次。达沙替尼慢性期,首选剂量毫克，一日一次；初始选择可减低剂量50mg/70mg每天；进展期首选剂量mg/天，减低剂量mg/80mg每天。
最后，刘教授总结了年CML指南更新要点。首先，尽快达到完全细胞遗传学缓解以及更深的分子学反应是CML的近期治疗目标。改善生活质量和功能性治愈（TFR）是CML治疗的长期目标。其次，一线TKI选择应当在明确治疗目标的基础上，依据患者具体情况选择恰当的一线药物。再次，早期的分子学反应至关重要，特别是TKI治疗的三个月，BCR-ABL水平。最后，在TKI治疗期间应定期监测血液学、细胞遗传学和分子学反应，定期评估患者TKI治疗的耐受性，随时调整方案。
大会的第二场专题讲座由医院杨美荣教授做7年单中心数据看TKI药物治疗的线上专题讲座。
7年单中心数据看TKI药物治疗
杨美荣教授
杨美荣教授主要就单中心数据的总结和TKI转化的病例进行分享。
单中心数据。从年4月至年7月杨教授所在中心共纳入男性患者84人，女性患者38人，中位年龄52岁（6-80），有统计意义的人，有12人排除，未列入统计。其中，例患者资例患者中，接受伊马替尼作为一线55例，二线15例；接受尼洛替尼作为一线19例，二线16例；达沙替尼作为二线4例。在所有患者中，一代TKI转为尼洛替尼的情况：4例发生严重不良事件，由于疾病进展转化的患者在6个月时最多有4例，3个月有3例9个月有2例，12个月有3例。
尼洛替尼一线治疗反应情况：一线治疗3个月后达MMR者为74.6%，6个月达MMR者84.2%，一线治疗12个月后达MMR者84.2%，12个月未达MMR者5.26%。尼洛替尼二线治疗反应情况：二线3个月EMR有62.5%。6月CCyR有31.25%，12月MMR有37.5%，12月未达MMR者，2人12.5%。总体而言，尼洛替尼作为二线方案较作为一线反应差。
患者从一代TKI到二代TKI药物转化的病例分享。
病例一。
中年男性，51岁，查体BP/87mmHg，其他未见明显异常。血常规：WBC:55./L，NEU::45./L,PLT:/L；血细胞分类提示杆状核细胞比例增高（17%），且可见早、中、晚幼粒细胞，嗜酸嗜碱粒细胞比例增高；LDH升高，HBDH升高，UA升高。骨髓穿刺及活检均考虑慢性粒细胞白血病；染色体可见Ph(+);BCR-ABLP为阳性；MPN相关基因检查均为阴性。诊断为慢性粒细胞白血病，慢性期，（低危Sokal0.4分）。
治疗上，给予羟基脲口服降白细胞、水化、碱化等治疗。根据版CML指南，于-6-23开始口服伊马替尼mgqd，-7-28复查WBC、HGB、PLT恢复正常。至-9-30服药3月，复查骨髓缓解状态。-1-7服药6个月，BCR-ABLIS1.2%，未达到CCyR治疗目标。结合有关研究对伊马替尼疗效不佳或不耐受患者越早改用达希纳，有可能实现MMR。后给予尼洛替尼治疗3个月，患者获得EMR。细胞遗传学检查：Ph+M期0%。分子水平检查：BCR-ABL转录水平0.23%。6个月时，患者获得MMR治疗目标。分子水平检查：BCR-ABL转录水平0%。
病例二。
患者青年男性，28岁，因“反复下肢瘀斑一年余，发现白细胞增多一天”于年11月3日入院。入院后查血常规：WBC:/L，PLT:/L,血细胞分类外周血未见原始细胞；LDH升高，HBDH升高，UA升高；腹部超声提示脾大。骨髓穿刺及活检提示慢性粒细胞白血病，基因监测BCR-ABLP阳性，染色体可见Ph(+)。诊断上考虑慢性粒细胞白血病，慢性期（低危Sokal0.5分）。
治疗给予羟基脲口服降白细胞、水化、碱化治疗后，-11-11复查血常规：WBC20.5*/L，HGBg/L，PLT*/L。NCCN指南提出有生育要求的CML患者应停止TKI治疗，XiaohuiC等研究表明，伊马替尼可降低男性CML患者精子活性及细胞数，考虑可予二代TKI治疗，患者拒绝二代TKI，于-1-12开始口服伊马替尼mg每日一粒，至-12-30患者血象平稳，无明显不良反应。-3-22复查BCR-ABLIS1.31%，给予伊马替尼mg/d，后复查BCR-ABLIS下降；-10-11由于反弹给予尼洛替尼mgbid，-3-5查BCR-ABLIS为0.
随着CML治疗进步，治疗目标日益提高。从CHR到CCyR、MMR/MR3、MMR4/MMR4.5再到TFR。关于如何达到TFR，国内外相关指南推荐二代TKI较伊马替尼一线治疗更有可能实现TFR。目前我国CML患者多在接受一代TKI治疗，约87%CML患者接受伊马替尼治疗。而伊马替尼治疗CML存在局限性，如25%-30%的CML患者因临床反应不满意，耐药或*性而终止伊马替尼治疗；接受伊马替尼治疗的大部分患者仍然达不到DMR等。
有研究表明尼洛替尼二线治疗CML，超过一半的患者可实现TFR，随访96周时，53.2%的患者仍处于停药阶段。CartaB研究表明越早期改用二代TKI使患者收益更加明显。YanhuaYue等研究结果建议尽早切换到尼洛替尼治疗，使更多的CML-CP患者在三个月时出现分子反应预警，与伊马替尼治疗相比，其早期和更深层的分子反应更明显，越早转化为二代治疗，越可能实现TFR。
同时，随访在CML的治疗中具有很重要的作用。密切