系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，以多系统受累为主要表现和血清中产生自身抗体为特征。女性发病率较高，而药物的安全指标(月经紊乱及脱发尤为严重)对女性的影响也较明显。由于体内外各种因素导致患者的自身抗原被暴露于内环境中，因而被免疫系统当作外来抗原，引起T、B细胞大量增殖与活化，并分泌抗体。
在系统性红斑狼疮确诊的最初5年内，40%患者伴有活动性狼疮性肾炎；在其确诊的最初10年内，约5%~20%的患者发展为尿*症期，因此狼疮性肾炎具有高发病率及致死率的倾向。以前通常选择环磷酰胺+激素联合治疗的方案，因其为细胞*类药物，可以作用于增殖细胞特定的周期，因而在短时间内疗效并不理想；又因其对作用细胞的选择性差及个体差异的缘故，部分患者在疗程中会出现诸多不良反应，进而导致患儿耐受性下降，无法进行足够的疗程。霉酚酸酯作为一种新型免疫抑制剂，其活性代谢产物霉酚酸，能够高选择性地抑制患者机体内T、B细胞的增殖情况及其功能，使得免疫复合物在肾脏中的表达水平下调及积蓄减少，这样从根源上有效减少自身免疫复合物对肾脏的损伤，因此也较少了不良反应。
一
资料与方法
资料与方法1.1研究对象纳入患者的诊断必须符合美国风湿病协会系统性红斑狼疮的诊断标准，并且肾脏病理活组织检查检确诊为III~V型及其2种混合，患者年龄不限。
1.2干预措施诱导治疗：CTX组为激素+CTX(静脉滴注)；MMF组为激素+MMF(口服)。
1.3疗程至少为6个月。
1.4文献检索结果在上述数据库输入对应关键词后共发现相关RCT文献篇(英文篇和中文篇)。去除重复文献43篇，经过阅读标题及摘要、获取全文及提取相关数据，再依据纳入及排除标准，进行筛查，共有20篇，纳入患者为例。
表1.纳入文献的基本信息
1.5疗效分析在这20篇研究中仅有1篇未提及PR，因此未能将其部分缓解率及临床缓解率进行汇总分析。临床缓解率有轻度异质性(P=0.09,I2=0.32)，随机效应模型，两组差异具有统计学意义，如图1。完全缓解率各组间无异质性，选择固定效应模型(OR=1.83,95%CI:1.38~2.44,P0.)，差异具有统计学意义，如图2；部分缓解率各组间无异质性，选择固定效应模型(OR=1.14,95%CI:0.90~1.44,P=0.29)，差异无统计学意义，如图3。
图1.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎临床缓解率
图2.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎完全缓解率
图3.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎部分缓解率
1.6安全指标所纳入的研究中各项安全指标在组间均无异质性，均选择固定效应模型，两组差异均有统计学意义，包括感染：如图4，恶心、呕吐：如图5，腹泻：如图6，白细胞减少：如图7，月经紊乱：如图8，脱发，如图9。
图4.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎感染发生率
图5.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎恶心、呕吐发生率
图6.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎腹泻发生率
图7.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎白细胞减少发生率
图8.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎月经紊乱发生率
图9.MMF对比CTX关于治疗狼疮性肾炎脱发发生
二
讨论
资料与方法环磷酰胺与糖皮质激素联合是治疗LN的经典方案，可将临床存活率明显提高，又因其不良反应较多，许多患者出现不耐受的情况。而霉酚酸酯是一种相对特异的免疫抑制剂，不良反应相对较少。近来有不少相关随机对照文献，因其选择要求不同，造成结论也不完全一致。年Kamanamool等、年Liu等及年张任等发表的Meta分析均只纳入英文文献，且样本量偏小；年陈晓青等发表的Meta分析虽然纳入11篇文献，但纳入的英文文献不完全，并且纳入的中文文献质量欠佳。针对上述情况，本文严格按照纳入和排除标准对文献进行筛查，纳入的文献综合考虑语种不限，选取高质量的文章，尽量减少各种偏倚的发生。
从疗效方面考虑，霉酚酸酯组可显著提高狼疮性肾炎在诱导治疗阶段的完全缓解率、总缓解率,且具有统计学意义；但在部分缓解率方面两者差异无统计学意义，这与Kamanamooletal.研究结果类似。将本文与已发表的相关研究结合，提示：在以糖皮质激素为基础治疗的情况下，MMF在狼疮性肾炎的诱导治疗的效果优于或者等于CTX的作用。
从安全指标考虑，霉酚酸酯可明显降低感染、脱发、月经紊乱、白细胞减少及恶心、呕吐方面的发生率。但在腹泻方面则相反，表现出霉酚酸酯出现这种情况的可能性较大，与Lietal.的结论一致。由于环磷酰胺选择性不强，它可以广泛地作用于细胞，因此可能出现较多的不良事件，对于女性的影响更加严重，尤其是育龄期的患者(狼疮性肾炎本身对育龄期女性产生影响较大，但应用药物给予治疗，则会对胎儿造成致畸的风险)。因此，可以得出在治疗狼疮性肾炎的过程中，患者对霉酚酸酯的耐受性相对较好。有些文献仅仅阐述了胃肠道反应发生率，并未将恶心、呕吐与腹泻分别进行考虑，则产生了不一致的结论。
综上所述，MMF在狼疮性肾炎诱导阶段的治疗效果优于CTX，且不良反应发生率相对较低，其安全性更加可靠?
文章来源：李彦超,邵晓珊,张腾飞,肖邦福,田琼,吴琼.霉酚酸酯对狼疮性肾炎诱导治疗的疗效及安全系统分析的Meta.临床医学进展,,10(10):-.
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