余振球与李健查房
年12月29日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，与大方县卫健局局长医院进行教学查房。
一、妊娠期高血压要排查慢性高血压（一）病例资料40岁女性，因“停经36+5周，发现血压升高3+小时”入院。管床医生汇报病史如下：
1.病史现病史：已婚育龄女性，平素月经规律，末次月经年04月10日，预产期年01月17日。无明显早孕反应。孕早期无放射线及有*物质接触史，无“感冒”及“发热”史，无急慢性腹痛及流血现象。
孕4+月时自觉胎动且腹部逐渐膨隆至今。孕中晚期无头昏、眼花、胸闷、心悸、气短及双下肢水肿，无皮肤瘙痒、*染，无阴道流血流液等现象。
孕17+6周于浙江省嘉兴市秀周妇幼保健院建卡产检，艾乙梅筛查均为阴性，OGTT无异常、唐氏筛查均为低风险、四维B超无异常。
10+天前于我院门诊发现血压升高，未予重视。3+小时前再次就诊于我院门诊，测血压为/mmHig。无腹痛，无畏寒、发热、无恶心、呕吐及腹泻、便秘，无尿急、尿痛及肉眼血尿。建议住院进一步治疗，遂以“与妊娠有关的情况”收入院。孕期精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体重随孕周增加而增加(具体不详)。
既往史：孕妇平素身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史、家族史：无吸烟、饮酒史。否认家族性遗传病。
既往妊娠及分娩史：G2P2：于年平产一活女婴，于年平产一活女婴，二孩均健在。均无产后出血及产褥感染史。
2.入院查体BP/mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。心界不大。下肢无浮肿。
3.辅助检查血常规：白细胞数目6.32×10~9/L，中性粒细胞百分比71%，血红蛋白g/L，血小板数目×10~9/L。
尿常规：潜血-，蛋白质-。
血生化：肌酐59.47umol/L，尿素3.23mmol/L，胱抑素C1.88mg/L。总胆固醇5.91mmol/L，高密度胆固醇1.72mmol/L，低密度胆固醇3.6mmol/L，甘油三酯3.36mmol/L。钾4.46mmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常范围内。
心电图：窦性心律HR84bpm，正常心电图。
心脏超声：（LA29mm，LV46mm，RV20mm，IVS8mm，LVPW8mm，EF65%，FS35%）心脏结构及心功能未见明显异常。
4.诊断（1）G3P2孕36+5周LOA待产
（2）重度子痫前期
5.治疗硝苯地平片
静滴硫酸镁注射液
肌肉注射地塞米松
（二）教授查房1、点评患者入院诊断为重度子痫前期，是否达到诊断标准？
管床医生回答道：根据指南，患者达到重度子痫前期诊断标准。
根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》，子痫前期为：妊娠20周后孕妇出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白定量≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。
子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期：（1）血压持续升高不可控制：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白定量2.0g/24h；少尿（24h尿量ml，或每小时尿量μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或*疸；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
根据患者入院记录，无重要器官、系统病变的症状和（或）辅助检查结果异常，无胎盘-胎儿累及的依据，因此，重度子痫前期诊断依据不足。但是患者为妊娠期重度高血压，应与重度子痫前期一样对待。
2、核对病史患者结婚、6年前第一次妊娠、5年前第二次妊娠期间均未测量血压。此次妊娠初期至妊娠5月，人生首次测血压-/60-70mmHg。之前无发热、感冒，当时无头痛、头昏，无胸闷、心悸，无腿软、乏力，无夜尿增多。
10+天前测血压升高（具体不详），入院前3+小时测血压/mmHg。现服用硝苯地平片10mg每日3次降压，服药前测血压左上肢/80mmHg，右上肢/80mmHg，服药后测血压左上肢/96mmHg，右上肢/84mmHg。
3、分析病情（1）诊断分析。患者第三次妊娠5月时测血压正常。10+天前出现的血压升高。无吸烟、饮酒等原发性高血压危险因素。无夜尿增多、低血钾、肾功能异常等继发性高血压的临床表现和检查异常的依据。故考虑妊娠期高血压可能性大。
但仍需继续监测血压，如分娩后血压恢复正常，则证实为妊娠期高血压。如分娩12周后血压仍高，则需考虑妊娠合并慢性高血压，需进一步查找高血压原因。
患者无头痛、头昏、胸痛、胸闷、夜尿增多等临床表现，心脏超声、血肌酐等未见明显异常，靶器官损害和心血管疾病的依据暂不足。
（2）治疗分析。除了注意休息、保证营养、防治子痫等及产科相关处理，针对血压，患者目前无器官功能损伤的依据，收缩压宜控制在-mmHg，舒张压宜控制在80-mmHg，患者目前血压在目标范围内。
但患者入院前测血压达到/mmHg，入院时血压/mmHg。虽入院后血压有所下降，但是服用硝苯地平片效果不明显，如患者之后出现血压再度升高，或控制不佳，可加用拉贝洛尔降压。注意患者血压不能控制过低，以免影响胎盘血液灌注。
（三）结合病例特点讲知识点妊娠期高血压是指妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度妊娠期高血压；妊娠期高血压患者产后12周内血压恢复正常。
妊娠期高血压降压药物的使用：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物禁用，其有致胎儿畸形的作用。②β受体阻滞剂不适用，血管β受体被阻滞后，α受体收缩血管的作用加强，加重血管痉挛。③钙拮抗剂（CCB），可使用硝苯地平。④利尿剂一般不适用，其可导致血液浓缩，减少有效循环血量，出现高凝倾向。⑤α受体拮抗剂不适用，易引起体位性低血压、影响台盘供血等。⑥α-β受体阻滞剂，常用拉贝罗尔。⑦其他，常用的有甲基多巴。
二、腹痛患者要想到冠心病（一）病例资料74岁男性，因“腹痛、黑便4天，加重伴呕血6小时”入院。管床医生汇报病史如下：
1.病史现病史：4天前患者无明显透因出现上腹绞痛不适，呈阵发性，疼痛能忍，无明显放射痛及转移痛，伴解黑便，质软，约每天1次，具体量叙述不清，未引起重视。
6小时前患者上述症状加重，呈持续性绞痛，件呕鲜血1次，量多(具体量不详)；感头昏、四肢之力；无晕厥、昏迷、意识障碍，无胸痛、心悸、呼吸困难，无发热、畏寒、盗汗，无鲜血便及粘液脓血便等。院外末予特殊治疗，今为进步诊治遂急诊于我院，急诊门诊行相关检查后以“上消化道出血”收入我科。患者病来精神、饮食及睡眠欠佳，大便如上述，小便如常，近期体重增减不详。
既往史：既往有10+年“慢性胃炎”疾病，院外予口服相关药物控制，具体药物叙述不清。
个人史：不规律吸烟40年，未戒烟。不规律饮酒30+年，戒酒5年。
2.入院查体BP/74mmHg。双眼睑苍白，口唇稍发绀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹散在压痛，以上腹部剑突下为甚，无反跳痛、肌紧张。
3.辅助检查血常规结果详见表1。
表1血常规结果血生化：尿素9.04mmol/L，肌酐64.59umol/L。钾3.68mmol/L，钠.89mmol/L，氯.38mmol/L，钙2.06mmol/L。
心电图如下图：
腹部超声：肝脏、胆囊、脾脏、双肾超声未见明显异常。
4.诊断（1）消化道出血
1）急性胃粘膜病变？
2）消化性溃疡？
3）其他？
（2）中度贫血
5.治疗止血、护胃、维持水电解平衡、营养支持等治疗
（二）教授查房1.点评腹痛患者除了考虑消化系统疾病，一定要想到冠心病心绞痛的可能性。心绞痛的常见部位在胸骨后或左前胸，也可见于颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部等，并可放射至左臂及左手指内侧。因此心绞痛患者可表现为腹痛而被误认为消化系统疾病。
2.核对病史询问患者各年龄段的血压值，未问出血压升高的病史。
患者60岁之前出现过腹痛，为鉴别与冠心病的关系，询问腹痛与活动的关系，患者告知当时还能下地干活。
3.分析病情患者未询问出高血压病史，但是有长期吸烟史，有心血管疾病的危险因素。
询问患者腹痛的原因，管床医生结合患者有长期饮酒史，考虑为消化性溃疡出血。
患者有2次腹痛，需分开考虑原因。60岁之前出现过腹痛，但当时能下地干活，腹痛时能继续走路，即腹痛不受活动影响，考虑冠心病可能性小。此次再次出现腹痛，消化道出血明确，但是否合并冠心病尚不能明确。
因此针对消化道出血，要动态观察血红蛋白水平，评估出血控制情况，要完善肿瘤标志物警惕肿瘤的可能性，如病情许可要针对性检查明确消化道出血的原因。另外，还要动态观察心电图变化，复查心肌坏死标志物、脑钠肽等指标排查冠心病。
（三）结合病例特点讲知识点引起胸痛、腹痛的常见消化系统疾病与冠心病心绞痛对比详见表2。
表2消化系统症状与心绞痛症状对比贵州医科大学研究生学院学生彭丹丹预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇