笔者对我院例ICU行肠内营养的患者进行分析，现报告如下。
1、对象与方法
1.1研究对象
选择ICU收治的行肠内营养患者。纳入标准：①肠内营养供给前排便正常；②患者本人及其直系家属同意参与研究。排除标准：①有肠易激综合征、伤寒、甲亢、药物中*等严重并发症的患者；②正在接受放化疗的患者；③严重恶病质患者；④压疮III期及以上患者。共纳入例患者，其中男43例，女73例，年龄29~91岁，平均(52.2±9.8)岁。例患者中，心肺复苏后患者52例，慢性阻塞性肺炎患者31例，脑出血患者18例，心功能衰竭患者10例，其他重症患者5例。
1.2方法
1.2.1所有患者均遵医嘱给予肠内营养支持，常规方法留置胃管，严格无菌操作，给予肠内营养之前将床头抬高30~45°，确认胃管置管深度及是否通畅，回抽胃液确认残余量，将营养液温度控制在38~42℃,鼻饲开始至结束后1~2h患者半卧位，确保营养均衡输入。
1.2.2例患者在应用肠内营养支持后，按其发生腹泻与否分成腹泻组62例(Hart评分≥12分)，非腹泻组54例。
1.3判定方法
1.3.1肠内营养性腹泻判断方法
Hart腹泻评分法：当天总分=患者24h内每次粪便评分相加，即成型粪便每次排泄量mL为1分，排泄量~mL为2分，排泄量mL为3分；半固体粪便以上不同量得分分别为3、6、9分，液体样便以上不同量的得分分别为5、10、15分；24h总分≥12分判定患者存在腹泻。
肠内营养性腹泻是指应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。
1.3.2患者病情程度评估
病情程度应用危重患者评分：APACHEII评分量表是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。其中APS包括12项生理学参数，指标包括直肠温度、平均动脉压、心率、呼吸率、动脉血PH值等。收集所有患者入ICU最初24h内各项指标最差值填入量表，范围在0~71分，分值越高病情越重，其中分值约10分，医院病死率很小，分值在10~20分，病死率在50%，分值＞20分，病死率约80%~%。
1.3.3患者一般情况
包括患者性别、年龄、排便情况、疾病的严重程度，使用肠内营养液的量、速度、使用时间，患者使用抗生素、胃动力药和钾制剂以及益生菌等情况。
1.4统计学方法
用SPSS18.0统计软件包进行数据处理，单因素分析采用卡方及t检验筛选相关变量，采用Logistic回归分析进行多因素分析，P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1患者一般情况比较
两组患者性别比较无统计学差异,但肠内营养的量和使用时间、使用速度等有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2肠内营养患者腹泻影响因素分析
Logistic回归分析显示，患者应用抗酸剂、应用胃肠动力药、应用抗生素、应用钾剂为肠内营养患者腹泻的危险因素（P0.05），应用益生菌为肠内营养患者腹泻的保护因素（P0.05）。见表2。
3、讨论
3.1营养液相关因素
表1结果显示，肠内营养性腹泻与肠内营养的量、使用开始时间、喂养速度等有关系。有研究表明:肠内营养提供的能量大于机体能量需求的60%是患者发生腹泻的一个危险因素，但目前临床一般不存在营养过剩的状况。危重患者在进入ICU的24~48h要立即进行肠内营养，早期肠内营养可以维持胃肠道豁膜结构正常，防止细菌移位。并且肠内营养有助于提高患者的营养状况，提高患者免疫力，减少感染发生的可能，但危重患者由于疾病和应激的影响多存在低蛋白血症或胃肠道豁膜受损状况早期进行肠内营养支持可能会导致腹泻。毛春英的研究表明，营养液输注过快，大量营养液短时间内进入肠腔，吸收大量细胞外液，可刺激肠道蠕动增加而产生腹泻。浓度过高，胃肠道分泌大量水分以稀释溶液浓度，大量水分进入胃肠道可刺激肠蠕动加快而发生渗透性腹泻。温度过低可刺激胃肠道使胃肠黏膜血管收缩，致使患者腹泻。
3.2患者自身相关因素
老年人由于肠道绒毛稀疏、短粗，黏膜变薄等结构变化，使腹泻发生风险大大增加。Luft等的研究表明:为老年患者提供肠内营养支持会增加腹泻发生的风险，尤其在夏季。另外，ICU患者自身身体机能处于应激状态，其胃肠道血液循环量减少，胃肠功能紊乱，电解质失衡，高能量，高营养的肠内营养支持，将导致患者过快代谢或分解营养物质，增加了腹泻可能。因此,老年人行肠内营养时,应选择合适的营养制剂,减慢滴速,加强观察。
3.3药物相关因素
全身感染、腹腔感染、肠道内感染都会出现腹泻的症状。因此患者若存在感染，在进行肠内营养的同时要选用敏感抗生素控制感染。长期应用抗生素的患者，可使用益生菌调节肠道正常菌群，从而减少肠内营养性腹泻发生。近年来又发现患者应用抗酸药和胃动力药后易引起腹泻。轻度腹泻者可改善营养支持结构，有研究表明每日鼻饲酸奶mL或用米粉与其他营养制剂联合使用可减少腹泻的发生。临床补钾时，经常是直接将氯化钾液体直接加入营养液，但钾剂与营养剂不能完全相容时会引起腹泻，所以肠内营养时应避免直接将钾剂加入营养液。
4、结论
肠内营养性腹泻在ICU发生率高达20%~40%，年龄、应用抗生素、胃动力学药、抗酸药、钾剂、益生菌影响肠内营养性腹泻，其中益生菌的应用是ICU肠内营养性腹泻患者的保护性因素，年龄、应用抗生素、胃动力学药、抗酸药、钾剂是肠内营养性腹泻的危险因素。临床应尽量避免这些危险因素以努力提高危重患者对肠内营养支持的耐受性。
原作者：傅加敏
原作者单位：天津中医药大学
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