分享人：张心红、王凤英
撰写人：张心红、沈霞光
病例简介患者，女，28岁，已婚，主因“停经30+周，腰酸5日，间断发热3日”于20**-08-:52急诊以“发热待查”由外院转入我科。
现病史：患者30+周前末次月经来潮，量色同以往。停经40余天测尿HCG呈阳性。停经11+周超声检查见头臀径2.4cm，相当于孕9周，故预产期后延2周。于孕11周北京X医院建档开始规律产检，5日前开始感腰酸，伴左下腹隐痛，无发热，4日前感头部胀痛，伴胸闷，自测体温37.6℃，未就诊，3日前自测体温38.5℃，不适感无好转，就诊于北京X医院，查血常规：白细胞3.73×/L，HGBg/L，血小板*10`9/L，尿常规示白细胞25/uL，物理降温后体温37.7℃。2日前感四肢肌肉及关节疼痛，测体温38.5℃，无恶心、呕吐；无腹泻；无咽喉肿痛；无尿频、尿急及尿不尽感，再次就诊于北京X医院，收入院，查体温39℃，脉搏次/分，血常规：白细胞2.66×，中性粒细胞比例83.9%，HGBg/L，血小板×/L，CRP30.8mg/L，ALT70U/L，AST.6U/L，该院初步诊断“孕1产0孕28+4周LSA待产、初产臀位、发热待查”，予（头孢三代）抗炎、保肝输液后出现寒战，测体温39℃，肛入吲哚美辛栓1/3粒体温降至36.6℃。1日前体温最高至38.7℃，复查血白细胞1.76×/L，中性粒细胞比例78.1%，HGB97g/L，血小板×/L，CRP36.7mg/L，ALT.5U/L，AST.8U/L，咽拭子培养未见异常。今晨体温最高38.5℃，复查血白细胞2.72×/L，中性粒细胞比例70.9%，HGB90g/L，血小板87×/L，CRP36.3mg/L，三系逐渐降低，遂转入我院。现停经30+周，无腹痛，无阴道流血、流液，胎动好。
既往史：体健。
月经史：初潮12岁，经期7天，周期30天，末次月经年1月23日，经量中，色暗红，无痛经。G0P0
入院查体：T:38.5℃，P:次/分，R:20次/分，BP:/60mmHg，发育正常,营养良好，身高厘米，体重56公斤。心肺听诊未见异常，腹膨隆，双下肢无明显水肿。
产科检查：宫高26cm，腹围88cm，胎心次/分，估计胎儿大小克，骨盆未测，胎位：臀位，内诊示宫颈未消，宫口未开。
辅助检查：
血常规（-08-14，北京X医院）：WBC2.72×/L，RBC2.83×/L，Hb90g/L，PLT87×/L，B型血，Rh(D)阳性。
产科超声（-08-11，北京X医院）：BPD：7.01cm，FL:5.29cm，AFI:12.7cm，A/B:2.1，提示单活胎，臀位。
腹部超声（-08-11，北京X医院）：双肾形态规整，大小正常，皮髓质界限清晰，集合系统未见分离。双肾区未见明显占位性病变。双侧输尿管未见明显扩张。超声提示：双肾、输尿管未见明显异常。
初步诊断：发热待查；多脏器功能不全（血常规三系减少，肝功升高）；妊娠30+周G1P0臀位
诊疗计划：
1、左侧卧位，数胎动，监护胎心；
2、完善血常规、血培养、痰培养、尿培养、便培养、血沉、尿常规、肝肾功、凝血功能、免疫功能、抗核抗体等检查，骨髓穿刺以协助诊断；
3、查找发热原因，组织全院MDT讨论及会诊，（拟请血液科、感染科、风湿免疫科、呼吸科等会诊协助评估病情）；
4、密切观察患者生命体征，予对症支持治疗。
病情分析及诊疗经过1.入院后处理：入院后当天下午最高体温39℃，夜间出现呼吸困难，胸闷，血氧下降，给予吸氧，急查心电图，心脏彩超、心梗三项、凝血+D-Ddimmer等未见明显异常。急查胸部CT提示：右下肺片状阴影伴胸腔积液。
入院第一天8：00T36.6℃，化验结果：降钙素原0.ng/ml；动态红细胞沉降率：23mm/h；血常规：白细胞计数4.15*10^9/L，淋巴细胞计数0.59*10^9/L，单核细胞计数0.13*10^9/L，中性粒细胞百分率82.5%，血红蛋白测定95g/L，血小板计数96*10^9/L；生化全项：丙氨酸氨基转移酶IU/L，白蛋白28.08g/L，天冬氨酸氨基转移酶IU/L，总胆汁酸50.4umol/L，乳酸脱氢酶IU/L，尿素1.20mmol/L，葡萄糖6.45mmol/L，钙1.96mmol/L；患者现孕28+周，发热最高39℃，引起全身多脏器功能不全，下病重，向患者家属交待病情，孕妇现病情危重，感染多日，目前仍未明确感染源，现出现多脏器功能不全，严重可能导致多脏衰，危及母儿性命。请呼吸科、肾内科、感染科、风湿免疫科以及血液科等相关科室举行全院讨论、会诊寻找感染源，继续完善相关检查，暂继续给予舒普深（头孢三代）抗炎、补液对症治疗，拟今日行全院讨论，待会诊结果决定治疗方案，严密监测病情变化。
12：15细菌室电话回报患者血培养：考虑革兰氏阳性杆菌，李斯特菌可能性大，立即请药剂科及感染科会诊，建议给予氨苄西林舒巴坦1.5g，q6h经验性抗炎治疗，待药敏结果回报后进一步选择敏感性抗生素。再次向患者家属交待病情：根据我院细菌室目前血培养结果，考虑李斯特菌感染可能性大，尤其李斯特菌嗜胎盘特性，有可能已导致胎盘-胎儿感染，随时可能会出现胎死宫内等情况发生，该病致新生儿预后差。
15:14医务处组织多学科讨论
产科住院医师汇报病情：略。
产科王主任医师意见：该患者急性起病，追问病史，有进食冰箱储存食物史。今晨血培养提示李斯特菌感染可能性极大。但患者主要表现为反复发热，无明显腹泻。已给予头孢治疗3天，仍有发热，发病早期出现三系减低、肝酶升高、呼吸困难等多脏器功能不全表现。现需多学科讨论排除有无合并其他病原体感染以完善诊断，并指导李斯特菌病治疗，用药以及用药期间需观察项目。
感染科主任医师意见：结合血培养结果目前诊断妊娠合并李斯特菌病成立。现应考虑以下三个主要问题：一是病原体来源问题：李斯特菌多经口感染，常表现为消化道症状，重症者可合并脑膜炎、心内膜炎、多功能脏器衰竭、菌血症甚至脓*血症等。该患者曾有进食冰箱储存食物习惯，有感染该病原体的可能性。但该患者以发热为主，无明显腹泻，发病较隐匿。头孢类药物多耐药，该病原体敏感抗生素为青霉素类药物，现应换用氨苄西林3g、q6h，持续2周。二是胎儿安全：该病原体可透过胎盘，可导致胎儿死亡，极易引起绒毛膜羊膜炎，应向患者及家属交待该可能性。三是肝损害：患者肝功异常表现为AST升高较ALT升高明显，有药物性肝损害等可能，需监测肝功并警惕非感染导致肝功异常的可能。可加用易善复保肝治疗。
呼吸科主任医师意见：该患者为急性起病，有胸闷症状，降钙素原升高，肺CT示右下肺片状阴影伴胸腔积液，患者吸氧状态下氧合不佳，因此目前考虑有肺部感染或急性呼吸窘迫综合症可能。目前应予以氧疗，密切观察呼吸症状及体征。目前血培养提示李斯特菌感染，应暂时以该病原体为治疗目标。该病原体氨苄青霉素治疗有效，但大剂量使用有过敏反应报道，建议应用1-2周。患者血红蛋白进行性下降提示有内出血可能，结合肺部CT所见，如无其他脏器出血表现，应考虑肺部出血可能，建议呼吸科随诊。
血液科主任医师意见：该患者已行骨髓穿刺，涂片提示骨髓增生活跃，无明显异常，血象异常应为继发性改变，感染可导致三系降低，抗炎及激素治疗后白细胞恢复正常，提示感染导致异常可能性大。患者目前反复发热，有抗生素使用指征。若为李斯特菌感染，应针对已知病原菌应用抗生素治疗，并注意排除有无其他病原菌感染，是否可加大抗生素覆盖面。
风湿免疫科主任医师意见：结合该患者病史特点及辅助检查，为急性起病，青年女性，但患者无关节痛、低烧以及日光炎等临床表现，考虑风湿免疫疾病病因可能性较小，建议进一步完善检查除外风湿免疫疾病。
肾内主任医师意见：该患者初始症状表现为腰酸，但主要为骶部不适，无明显肋脊角及肾区叩痛，超声检查仅见右肾盂轻度分离，不符合泌尿系感染表现。患者已行导尿留取尿培养，不建议长期留置导尿管以降低泌尿系感染风险。
药剂科主任医师意见：李斯特菌感染常见于孕晚期，多为夏季发病，该患者有进食冰箱储存西瓜史，与本病流行病学特点相符。目前细菌学证据已显示李斯特菌感染，治疗应以敏感抗生素氨苄西林治疗为主。我院现有氨苄西林舒巴坦0.75g/支剂型，建议3gq6h静脉输液治疗。如感染无控制可换用碳青霉烯如泰能或美洛培南治疗。疗程以2周为宜。疗程结束后复查细菌培养，如无感染症状、细菌培养阴性，可改用口服阿莫西林继续维持。
主持人小结意见：结合以上专家意见，目前考虑患者妊娠合并李斯特菌感染，治疗应以氨苄西林舒巴坦3gq6h静脉输液治疗，辅以监测生命体征、氧疗及降温对症支持治疗。监测血常规、肝功，完善免疫功能检查，注意呼吸系统症状体征变化。
遵嘱执行。
入院第二日8：00患者昨日（8月15日）体温最高39℃，24小时入量ml，出量ml。-08-16，降钙素原0.ng/ml；C反应蛋白26.90mg/l；血常规五分类：白细胞计数3.74*10^9/L，中性粒细胞百分率57.6%，血红蛋白测定92g/L，血小板计数94*10^9/L；生化全项：丙氨酸氨基转移酶IU/L，总蛋白49.94g/L，白蛋白26.22g/L，天冬氨酸氨基转移酶IU/L，总胆汁酸13.0umol/L，乳酸脱氢酶IU/L，尿酸umol/L，钾3.47mmol/L，钙1.86mmol/L；已给予氨苄西林抗炎治疗，患者肝功损害较前好转，继续行24小时心电监护，行胎心监护监测胎心。
入院第三日体温恢复正常。
入院第四日体温正常，血培养提示：李斯特菌感染。
入院第八日已用氨苄西林舒巴坦抗炎治疗8天，体温正常7天。药剂科会诊意见：1.可以将氨苄西林舒巴坦换成阿莫西林胶囊0.5gPOtid，疗程用至体温正常后7-10天；2.患者白蛋白低，建议纠正营养不良；3.复查血常规、PCT、CRP。
入院第九天，血常规：白细胞计数6.49*10^9/L，中性粒细胞百分率54.1%，血红蛋白测定g/L，血小板计数*10^9/L；-08-23，生化：丙氨酸氨基转移酶69IU/L，白蛋白32.49g/L，天冬氨酸氨基转移酶30IU/L，肌酐43umol/L，葡萄糖3.48mmol/L，钾4.45mmol/L，钠.0mmol/L。
入院第十天出院，带口服阿莫西林，后门诊定期产检。
患者于停经42+周，妊娠40+周再次入院待产。经催产素静点引产第三天自然分娩一活婴，体重g，Apgar评分：10-10-10，分娩后胎盘、胎膜及脐带送病理：镜下见胎膜及胎盘绒毛组织，部分羊膜、绒毛膜内散在淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，伴点灶状钙化，局部可见组织坏死；脐带血管3根，未见著变。
病例讨论1.李斯特菌的概述
1）概述：李斯特菌病是由单核细胞增生李斯特菌（Listeriamonocytogenes，Lm)感染而引起的一种食源性疾病，可导致人畜共患病[1]。目前国际上公认的李斯特菌共有7个菌株，但只有Lm与人类感染密切相关[2]，易感人群主要包括免疫功能缺陷者、老年人、孕妇及新生儿。其中孕妇患李斯特菌病的概率为12/10万[3]，致病风险是正常人群的13～.6倍[2]。
2)传播途径：李斯特菌在自然界广泛分布，孕妇可通过食用污染的食物，如污染李斯特菌的肉类、乳酪、奶制品、瓜果、未煮熟的海鲜、冰箱放置的未经加热的熟食等导致感染。
3）孕期感染状况：孕妇是李斯特菌的易感人群，且李斯特菌有嗜胎盘性，孕期可以通过胎盘血流播散到胎儿，引起胎死宫内、早产或新生儿感染等。国外文献[4]报道李斯特菌感染主要发生在妊娠晚期，而妊娠中期李斯特菌感染相对较少，早期者罕见，且新生儿生存率与妊娠期密切相关，有报道[5]妊娠合并李斯特菌感染者，妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期的胎儿生存率分别为0.29%和95%，感染越早发生，胎儿存活的可能性越小。本例的发病时间为妊娠28周左右。
2.李斯特菌的诊断
李斯特菌感染后的临床表现主要是发热、也有人表现为流感样症状、寒战、肌肉痛、关节痛等，少数患者伴消化道症状，但多数症状为非特异性，30%感染李斯特菌的孕妇甚至无明显症状；而若发生在妊娠晚期，可伴有胎动减少或消失；腹痛、见红等先兆临产征兆。实验室检查结果主要表现为：感染性指标结果增高：白细胞、中性粒细胞、CRP增高，反而单核细胞增多在人类中的增高趋势并不太明显，据报道占比约25%。目前国际上尚无统一的李斯特菌病诊断标准，妊娠期李斯特菌病的确诊有赖于在妊娠期妇女无菌部位(血、脑脊液、羊水、无菌操作所取得的深部脓液或组织等)培养出李斯特菌，或者娩出的婴儿出现早发型新生儿李斯特菌败血症。
3、鉴别诊断
李斯特菌的临床表现不典型，患者常有冰箱冷藏食物进食史，有或无腹泻、发热等情况，若血培养结果未回报前，通常并不容易做出诊断。应与其他各系统疾病导致的感染相鉴别，比如呼吸道感染；消化系统感染；泌尿生殖道感染；血液病；免疫系统疾病等鉴别。
4.本例患者诊治分析
该孕妇虽为规律产检人群，当出现腰酸，发热并未第一时间就诊。就诊后医务人员没有李斯特菌感染的意识，且没有意识到发热孕产妇的严重性，未及时收入院诊治。直到患者体温不降、肝酶升高才收入院治疗，此时感染累及血液系统，导致三系降低，医院。
医院立即意识到此孕产妇的危重，并及时做了相应的培养，不到24小时细菌室便根据经验报道：革兰氏阳性杆菌，为李斯特菌感染的可能性大。也就意味着此前应用的所有的抗生素均为耐药，疾病一直未得到有效的治疗，所以才导致出现多脏器功能不全。根据此次培养的结果及药敏调整用药后，孕妇的病情很快得到了控制，最终转危为安，胎儿存活，3个月后自然分娩一活婴，母婴健康。
总结与反思目前李斯特菌在我国报道的病例多为散发，未将李斯特菌病列为法定报告疾病，也没有建立相关的监测系统，故缺乏对李斯特菌的有效发现及管理；鉴于李斯特菌病是食源性疾病，应通过食品安全管理，加大孕妇卫生宣教工作，提高孕妇预防李斯特菌病的意识。而更为重要的是，加强临床医师对李斯特菌病的认识，对于妊娠期及产时不明原因的发热，无论伴有或不伴有其他症状，应及时行病原学检查，对可疑人员，尽早行血培养、宫颈刮片分泌物培养等，分娩后行胎盘、羊水的培养。而对于没有病原菌结果的疑似病例，建议抗菌药物要覆盖李斯特菌，并足量、足疗程使用，以其获得良好的母婴结局。
参考文献:
[1]AllerbergerF,WagnerM.Listeriosis：aresurgentfoodborneinfection［J］.ClinMicrobiolInfect，，16（1）：.DOI：10.／j...03.
[2]CharlierC,Perrodeaué,LeclercqA,etal.Clinicalfeaturesandprognosticfactorsoflisteriosis:theMONALISAnationalprospectivecohortstudy[J].LancetInfectDis,,17(5):-.DOI:10.6/S-(16)-7.
[3]MadjunkovM,Chaudhry,ItoS.Listeriosisduringpregnancy[J].ArchGynecolObstet,,(2):-.DOI:10./s---1.
[4]KhademiF;SahebkarA.Asysmetaticreviewandmeta-analysisontheprevalenceofantibiotic-resistantListeriaspeciesinfood,animalandhumanspecimensinIran.J.FoodSci.Technol...56(12):-.DOI:10./s--
[5]KhademiF;SahebkarA.Asysmetaticreviewandmeta-analysisontheprevalenceofantibiotic-resistantListeriaspeciesinfood,animalandhumanspecimensinIran.J.FoodSci.Technol...56(12):-.DOI:10./s--
责任编辑：顾小叶
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