来源：岑罗旭，卢芳燕.中国实用护理杂志，,37（4）:-.DOI：DOI：10./cma.j.cn--.
作者单位：浙江大医院肝胆胰外科，杭州
内容如下：
艰难梭菌（Clostridiumdifficile）是一种通过粪－口途径传播的革兰阳性厌氧芽孢杆菌，医院内感染性腹泻最重要的原因[1]。艰难梭菌感染（Clostridiumdifficileinfection，CDI）与宿主的免疫状态，细菌*力以及多种相关危险因素有关，包括老年、抗生素的应用、质子泵抑制剂或抑酸剂的应用、胃肠道手术、基础疾病等[2]。肝移植患者由于抗感染药物、激素、抗排异药物等的应用，以及住院时间延长导致患者容易发生艰难梭菌感染及定植[3-4]。CDI可引起轻度腹泻至血样腹泻，严重感染者可导致伪膜性结肠炎、中*性巨结肠、肠坏死，甚至危及生命[5]。目前国内对CDI的认识不够充分，临床诊断、治疗方法和护理经验有限[5]。我科于年11月收治了1例肝移植术后艰难梭菌感染相关性腹泻的患者，经过22d的积极治疗和精心护理，患者病情好转，腹泻控制，实验室粪便细菌培养结果转阴，解除隔离，现报道如下。
病例介绍
患者，男，65岁，因“胸闷、发热、乏力伴口腔出血3周”医院诊断为肝硬化（失代偿期）、感染性休克，为求进一步治疗于年10月25日入住我院监护室，经病情评估诊断明确、多学科联合讨论肝移植指征明确。遂于10月31日行改良背驮式肝移植术，术后予美罗培南、利奈唑胺、氟康唑注射液抗感染，注射用巴利昔单抗诱导排异，他克莫司、麦考酚钠肠溶片免疫抑制及护肝等治疗。术后1周患者出现反复发热，最高体温38.2℃，腹水培养耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌阳性，调整抗生素为注射用替加环素及哌拉西林钠他唑巴坦钠，之后体温恢复正常。11月22日患者一般情况好转，转入肝移植病房继续治疗。入科第3天患者开始出现腹泻，*色稀便5～6次/d，留取粪便常规标本示：未见白细胞、脓细胞及真菌孢子，予蒙脱石散、盐酸小檗碱口服止泻。入科第7天患者腹泻加重，*色水样便10～12次/d，加用双歧杆菌三联活菌胶囊调整肠道菌群及易蒙停口服止泻，送检粪便艰难梭菌培养结果示：艰难梭菌检测阳性（*素A+、*素B+）。给予接触隔离、万古霉素针口服抗感染，调整免疫抑制方案，并加强肠内肠外营养支持。入科第17天患者突发寒战高热、血压下降，考虑感染性休克，予积极抗休克治疗后生命体征稳定，患者血培养示铜绿假单胞菌阳性、腹水培养示屎肠球菌阳性，调整抗生素方案为比阿培南、利奈唑胺注射液。经过22d的精心治疗及护理，患者病情稳定，每日排*色软便1～2次，粪便艰难梭菌培养连续两次阴性（间隔时间＞24h），解除隔离。
护
理
1.感染的预防与控制。医院内主要通过接触传播[6]，为避免交叉感染，将患者安置在设有专用厕所的单间，限制患者活动范围，减少家属探视。严格执行消*隔离措施，医护人员在进入患者房间进行操作和护理时穿戴隔离衣和手套[7]。沾染艰难梭菌芽胞的手是传播疾病的主要污染源[8]，有研究表明，乙醇等一般消*剂对艰难梭菌的芽孢无杀灭作用[9]，因此加强医护人员的手卫生意识，接触患者及其物品后用流动水洗手液洗手，不能用醇类快速手消*剂代替洗手。病房卫生间配备专用洗手液，正确指导患者及家属七步洗手法，注意个人卫生。医疗器具专人专用，使用速宜无醇型含氯物表消*湿巾擦拭与患者直接接触的医疗器具，包括听诊器、血压计、耳温仪等。用含mg/L有效氯消*液擦拭患者床单位及病房环境2次/d，并浸泡刷洗患者使用后的坐便器。用双层*色垃圾袋盛装与患者相关的生活及医疗垃圾，并按医疗废弃物进行处理。本例患者医院感染控制要求进行管理，病区内其他患者未发生交叉感染。目前推荐治疗CDI的首选2种抗菌药物是甲硝唑和万古霉素[10]。本例患者遵医嘱给予万古霉素针12.5万单位，每6小时口服1次。每瓶50万单位的万古霉素干粉剂中加入8ml的0.9%氯化钠，完全溶解后每次用注射器抽取2ml，保证药物浓度的准确性，并将剩余的药液放置于2～8℃的冰箱内保存，每次用药前30min取出。用药期间密切观察患者有无药物相关的不良反应，确保用药安全。
2.调整免疫抑制方案，警惕排斥反应。严重反复腹泻影响患者免疫抑制剂的吸收[11]，需严密监测他克莫司血药浓度变化。患者腹泻期间他克莫司血药浓度0.8～4.8ng/ml，将他克莫司胶囊剂量从0.5mg逐渐增加至3mg每12小时口服1次。联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗排异治疗，剂量从mg微量泵静脉推注每12小时1次，每日递减20mg直至维持剂量至40mg，1次/d。因患者免疫功能下降，同时予丙种球蛋白针20g静脉滴注，1次/d。动态观察患者腹部体征及移植肝的血流变化、监测肝肾功能指标，警惕排斥反应。经免疫抑制方案的调整，本例患者他克莫司血药浓度维持在5.2～8.3ng/ml，血总胆红素维持在62～μmol/L，血谷丙转氨酶维持在20～U/L，入科第15天行肝脏穿刺活组织检查术病理结果显示未发生排异反应。
3.正确采集与送检标本，确保培养结果无误。艰难梭菌属于专性厌氧菌，不易分离和培养，因此正确的采集与送检标本能提高阳性检测率[9]。作为*素检测的标本留取新鲜粪便（水样便5～10ml，成形便5～10g）置于干净密封性好的标本瓶内，留取后15min内送至检验科，并在2h内检测[12]。护士正确采集标本，及时送检，11月29日粪便艰难梭菌培养结果示：艰难梭菌检测阳性（*素A+、*素B+），12月17日及19日分别再次送检标本复查，检测结果均为阴性。
4.密切监测患者排便情况，实施结构化皮肤护理方案。（1）监测患者排便情况。艰难梭菌相关性腹泻[13]（Clostridiumdifficilediarrhea,CADA）是指腹泻患者有3次或更多次稀便，并维持至少2d，同时艰难梭菌产生的*素TcdA和/或TcdB的酶免疫分析结果为阳性。CADA一般发生在使用抗生素期间或停药后1个月内，本例患者出现在使用抗生素期间。每日密切观察患者大便的次数、量、性状及颜色等，做好详细护理记录，同时了解患者病程进展及抗生素的疗程方案。（2）实施结构化皮肤护理方案。肝移植术后患者机体免疫力低，长期反复腹泻增加患者发生压力性损伤的概率，加重患者的痛苦和延长住院时间[14]。本例患者腹泻第2天肛周皮肤发红、菲薄，依据全球失禁性皮炎专家小组建议[15]，实施结构化皮肤护理方案，积极预防失禁性皮炎：①清洗皮肤：每次排便后用接近正常皮肤pH值的柔棉湿巾清洁肛周，再用温开水清洗肛周皮肤，动作轻柔。②润肤：待干后将肛周皮肤处皱褶分开喷涂3M造口粉，再喷赛肤润液体敷料，抹匀待干，如此反复3次，使肛周皮肤形成一种柔软的凝胶保护膜。③保护皮肤：使用皮肤保护膜联合3M半透明敷料，有效阻隔粪水对皮肤的浸湿和刺激，避免机械清洗对皮肤造成的影响，更好的保护肛周皮肤。本例患者经过护理人员的精心护理，未发生严重的失禁性皮炎。
5.提高病情警示级别，进行预见性急救护理。CDI的并发症包括中*性巨结肠、电解质紊乱、低血压、全身炎症反应综合征、败血症，甚至死亡[6]。护理人员提高警示级别，密切观察病情变化，做好急救护理。患者入科第17天突发寒战高热，最高体温38.7℃，血压下降至76/52mmHg（1mmHg=0.kPa），心率～次/min，血氧饱和度0.95，考虑感染性休克。科室医护人员立即进行有序的分工抢救：予心电监护、双鼻塞4L/min吸氧，每15～30分钟监测患者生命体征及意识变化；建立两条静脉通路快速输注复方氯化钠ml，静脉推注地塞米松5mg，多巴胺注射液mg+间羟胺注射液50mg微泵静脉推注，维持平均动脉压大于60mmHg；行桡动脉穿刺置管术动态观察血流动力学变化；遵医嘱送检血标本及血培养，监测实验室指标。由于病情急、发展快，患者及家属出现焦虑紧张情绪，医护人员在操作与护理时做好充分解释、安抚情绪，提高患者及家属的治疗依从性。本例患者经积极补液升压、抗休克、抗感染等治疗后生命体征稳定，且治疗过程中依从性良好。
6.联合肠内肠外营养支持，增强抵抗力。肝移植围手术期应用肠内营养加肠外营养，再逐步向全肠内营养过渡的方法，能更有效地降低术后感染的发生率[16]。本例患者入科时体质量48kg，体质量指数（BMI）15.67kg/m2，血红蛋白71g/L,血清白蛋白28.5g/L，属于严重营养不良。联合营养科、消化科、感染科等多学科会诊讨论，为患者进行全面营养评估，制订个体化营养改善方案：每日总热量摄入不少于.5kJ、蛋白质摄入量1.5g/kg，饮食以高热量、高蛋白、易消化、无刺激性少渣软食为主。患者反复腹泻期间因胃肠道功能减弱经口进食欠佳，遂放置鼻空肠营养管，予瑞代ml/d管饲，辅以葡萄糖、乐凡命、中长链脂肪乳剂等经静脉营养治疗。患者入科2周后胃纳好转，停止静脉营养输注，在瑞代提供热能.9kJ的基础上，指导患者经口摄入食物。根据患者的胃肠道适应情况及病情，首先进食糊状食物g/d，患者无不适，过渡为软食g/d。随着患者主食量的增加，瑞代逐渐减量至停用，入科第20天，患者完全经口进食，全日总热能达46.0kJ。经积极治疗及护理22d后，患者的体质量较前增加1.5kg，BMI增加至16.1kg/m2，血清白蛋白30.5g/L，血红蛋白78g/L，各项营养指标均有好转。
7.制订个体化活动方案，促进患者康复。肝移植术后长期卧床增加患者肺功能损害、组织氧合不全、下肢静脉血栓形成等风险[17]。经康复科会诊后，根据患者的病情、肌力、配合能力由医疗组、康复科、护理组共同制订个体化的活动方案：（1）呼吸功能锻炼：指导患者使用呼吸功能训练器进行呼吸功能锻炼，2次/d，30min/次。（2）肢体肌力及关节活动锻炼：因严重反复腹泻，在卧床期间指导患者对四肢各关节进行主动运动及被动运动，2次/d，30min/次；腹泻缓解、病情稳定期间，协助患者床边站立、坐椅子或室内慢走，3次/d，每次≤1h。（3）患者的康复锻炼由康复师指导，责任护士及家属共同协助患者完成，活动期间密切监测患者的病情变化，防止患者因体虚乏力等因素发生跌倒。本例患者入科后指血氧饱和度≥0.95，入科后第20天肺部CT检查未见异常，第22天双下肢B超检查未见血栓形成，在康复锻炼期间未发生跌倒不良事件。
8.运用共享决策理念，全程心理疏导。研究显示，共享决策可改善患者的疾病知晓度，提高患者的依从性和治疗满意度[18-19]。肝移植术后早期加之严重反复腹泻，导致患者纳差乏力、舒适度下降，又因严格的隔离措施使患者及家属产生紧张焦虑、恐惧、悲观的情绪，并担心移植肝的功能和疾病的康复，加重了心理负担。综合分析以上原因后，采取的护理措施如下：（1）由主管医生、责任护士共同向患者及家属讲解疾病的原因、诱因、治疗方案的选择等，列举临床类似的真实案例，使其对疾病有更科学、合理的认识，重塑战胜疾病的信心。（2）责任护士每日主动关心患者，密切观察情绪变化，鼓励其倾诉内心真实想法，重视患者的自主选择权，取得患者的信任，掌握其心理动态并加以正向疏导。（3）通过医护患三方信息共享，根据患者的偏好，最终制订医护患共同认可且符合患者最佳利益的诊疗方案，提高患者的依从性及治疗满意度。经过心理疏导，患者焦虑紧张情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，并主动向医护人员诉说自己的情绪和感受变化。
小
结
CDI严重影响肝移植术后患者的预后，甚至危及患者生命。本例患者在肝移植术后1个月并发艰难梭菌感染相关性腹泻，通过积极地预防与控制感染；合理调整免疫抑制方案，警惕排斥反应；正确采集与送检标本，确保培养结果无误；密切监测排便情况，实施结构化皮肤护理方案；提高病情警示级别，进行预见性急救护理；联合肠内肠外营养支持，增强抵抗力；制订个体化活动方案，促进患者康复；运用共享决策理念，全程心理疏导，提高患者的依从性及治疗满意度。
参考文献（略）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇