解剖生理特点
一、解剖特点
1.口腔
2.食管——贲门松，易发生溢奶
3.胃——水平位，幽门紧，易发生溢奶
4.肠——更长，固定差，易发生肠扭转和肠套叠。
5.肝
二、生理特点
1.唾液
●5～6个月唾液明显增多，常发生生理性流涎。
●淀粉酶含量低，3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。
2.胃
●胃排空：水为1.5～2h母乳2～3h牛乳3～4h
3.肠
●肠黏膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠黏膜进入体内，引起全身性感染或变态反应疾病。
4.消化酶
●婴幼儿胰酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质的消化、吸收不完善。
●酶类最先出现的是胰蛋白酶，依次糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。
5.肠道菌群
●新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。
●母乳喂养者以双歧杆菌为主；
●人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌所占比例几乎相等。
6.肝
先天性肥厚性幽门狭窄
是由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
一、临床表现
二、辅助检查
三、诊断
临床表现＋B超＝先幽
1.胃蠕动波 ●幽门肌厚度≥4mm
2.呕吐
●幽门前后直径≥13mm
3.右上腹肿块●幽门管长≥17mm
鉴别诊断
1.喂养不当
2.幽门痉挛
3.胃食管反流
4.胃扭转
5.其他先天性消化道畸形与梗阻疾病
四、治疗
一经确诊，及早手术——幽门环肌切开术。
先天性巨结肠
又称：“先天性无神经节细胞症”或“赫什朋病”。
——是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该段肠管肥厚、扩张。
一、临床表现
1.
查体：见肠型及蠕动波，肠鸣音增强。
2.
呕吐物含少量胆汁，严重者可见粪样液。
3.直肠指诊：壶腹部空虚，拔指后可排出恶臭气体及大便。
4.并发症：①小肠结肠炎：高热+血便，最常见，病死率极高。②肠穿孔；③继发感染。
二、辅助检查
三、诊断
临床表现＋X线/钡剂灌肠＝先巨
→胎便排出延迟
→顽固性便秘
→腹胀
→低位肠梗阻
→显示“痉挛肠段”
→排钡功能差
注意
■有便秘的两个先天性疾病
——先天性巨结肠（肠鸣音亢进）
——先天性甲状腺功能低下（肠鸣音减弱/消失）
鉴别诊断
1.新生儿期
胎粪栓综合征、先天性肠闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎
2.婴儿和儿童期
继发性巨结肠、特发性巨结肠、功能性便秘
四、治疗措施
主张早期进行根治手术——切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。
小儿腹泻病
概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。
临表：主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
年龄：6个月～2岁高发
季节：四季均可，病*性多见于秋、冬季节；细菌性多见于夏季。
一、病因
（一）易感因素
（二）感染因素
（三）非感染因素
（一）易感因素
（二）感染因素
（三）非感染因素
二、临床表现
1.分型：
按病程：急性：＜2周
迁延性：2周～2个月
慢性：＞2个月
按病情：轻型：仅有胃肠道症状（大便次数增加、性状改变）
重型：①胃肠道症状
②脱水和电解质紊乱
③全身感染中*症状
2.小儿腹泻病——三大症候群：
①脱水
由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
——按脱水程度分为：轻、中、重度脱水。
由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
——按脱水性质分为：低渗、等渗、高渗性脱水。
脱水程度——诊断标准：
指标
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量占体重
＜50ml/kg＜5%
50～ml/kg5%～10%
～ml/kg＞10%
精神状态
稍差/略烦躁
萎靡/烦躁
淡漠/昏睡
皮肤/黏膜
稍干燥/弹性好
明显干燥/弹性差/苍白
极干燥/弹性极差、花纹
前卤/眼窝
稍凹陷
明显凹陷
深度凹陷
眼泪
有泪
泪少
无泪
尿量
稍减少
明显减少
极少或无尿
末梢循环、四肢
温暖
凉
厥冷
血压、休克征
正常/无
正常/无
下降/有
指标
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量占体重
精神状态
皮肤/黏膜
前卤/眼窝
眼泪
尿量
末梢循环、四肢
血压、休克征
练习题
秋季流行性腹泻中，6个月小儿。2天吐泻20余次，精神萎靡，皮肤干燥，弹性较差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少，唇干肢凉，血压90/60mmHg，体温36.5℃。该患儿脱水的程度为
A.轻度脱水
B.中度脱水
C.重度脱水
D.极重度脱水
E.休克
『正确答案』B『答案解析』根据题目中描述的脱水特点，符合中度脱水。
婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是
『正确答案』D『答案解析』周围循环衰竭是休克的主要表现，符合重度脱水的诊断依据。选择D。
脱水性质——诊断标准：
根据脱水后血浆渗透压的不同，脱水被分为三种：
脱水性质
血浆渗透压（mmol/L）
血钠浓度（mmol/L）
等渗性
～
～
低渗性
＜
＜
高渗性
＞
＞
渗透压是个啥？
⊙－不同性质脱水的特点比较－⊙
等渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
“最”
最常见
最易引起休克
最少见、极度烦渴、烦躁、皮肤弹性极差
原因
丢盐=丢水
丢盐＞丢水
丢盐＜丢水
血Na+（mmol/L）
～mmol/L
＜mmol/L
＞mmol/L
体液平衡
血浆和组织液等比例丢失
血浆和组织液丢失＞细胞内液
细胞内液丢失量＞血浆和组织液
练习题
低渗性脱水危及患儿生命的常见情况是
A.低钾血症
B.低钙血症
C.低血容量休克
D.代谢性酸中*
E.中枢神经系统并发症
『正确答案』C『答案解析』低渗性脱水引起细胞外液量减少，容易引起低血压，所以危机患儿生命的常见情况就是低血容量休克。
低渗性脱水——低血压
②代谢性酸中*
原因：
※酸中*的临床表现：呼吸深大，口唇樱红色
※酸中*的诊断：PH＜7.35~7.45
※代谢性酸中*的诊断与分度：
③低钾血症
※血清K+＜3.5mmol/L为低钾。
※原因：
★呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；
★进食少，入量不足；
★肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。
※低钾的临床表现——神经肌肉兴奋性降低！
★精神——萎靡不振；
★骨骼肌——张力下降，腱反射减弱或消失；
★平滑肌——张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；
★心脏——心律失常，心音低钝；
★心电图表现为：T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降。
※低钾血症的临床特点——低钾易出现在补液后！
④低钙和低镁血症
血清Ca2+﹤1.85mmol/L（7mg/dl）→低钙血症
血清Mg2+﹤0.58mmol/L（1.5mg/dl）→低镁血症
低钙和低镁的临床表现：
→震颤、手足搐搦、惊厥（多在补液后出现）
→若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
3.病原学诊断——几种常见类型肠炎的临床特点
1轮状病*肠炎
2产*性、致病性大肠杆菌引起的肠炎
3侵袭性细菌引起的肠炎
4抗生素诱发的肠炎
1轮状病*肠炎
■病原体：人类轮状病*（HRV）
■发病季节：秋冬寒冷季节多见
■发病年龄：多见于6个月～2岁婴幼儿
■症 状：起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状；
上吐下泻，先吐后泻；
全身感染中*症状较轻。
■大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。
■脱水：多为等渗性脱水，伴酸中*和电解质紊乱。
■并发症：较少见，可侵犯肠道外脏器，如心肌受累等；高热可引起惊厥。
■病*抗原检测：感染后1～3天即有病*从大便排出，最长可达6天，可检测出病*抗原。
■预后：自限性疾病，病程3～8天。
2大肠杆菌（产*性/致病性）引起的肠炎
★发病季节：多发生在夏季；
★症状：起病较急；呕吐和腹泻为主，全身感染中*症状轻；
★大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；
★脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；
★预后：自限性疾病，自然病程3～7天。（致病性：病程约1～2周）
3侵袭性细菌引起的肠炎
★症状：通常急性起病，伴有高热。
常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。
可有严重的中*症状，如意识改变，甚至感染性休克。
★大便性状：粘液脓血便，有腥臭味。
★粪便镜检：有白细胞和红细胞。
★粪便培养：可以找到相应的致病菌。
4抗生素诱发的肠炎：
4.1真菌性肠炎
病原：多为白色念珠菌所致。
临床特点：常并发于其它感染、或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。
大便性状：*色稀便，泡沫较多带粘液。
有时可见豆腐渣样细块（菌落）。
大便镜检：有真菌孢子和菌丝。
4.2金*色葡萄球菌肠炎
◆病原：原发性者少见，多继发于使用大量抗生素后。
◆症状：轻症日泻数次——停药后即逐渐恢复。
重症腹泻频繁——可出现脱水、电解质紊乱和酸中*、伴有腹痛和不同程度的中*症状。
◆大便性状：有腥臭味，呈*或暗绿色。
◆大便镜检：有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。
4.3假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。
（1～5题共用备选选项）
A.便色*或暗绿，有腥臭昧
B.便次较多，发育不受影响
C.粘液脓血便，常伴有发热
D.血便或呈“赤豆汤样”便
E.便泡沫多，含粘液，豆渣样
1.生理性腹泻
2.侵袭性细菌性肠炎
3.坏死性肠炎
4.金葡菌肠炎
5.白色念珠菌肠炎
『正确答案』BCDAE『答案解析』生理性腹泻
除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期18～24小时。起病急，腹泻频繁，大便呈黏冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中*症状甚至休克。
金*色葡萄球菌肠炎大便有腥臭味，呈*或暗绿色，水样，黏液较多，少数为血便。
真菌性肠炎：大便次数增多，稀*，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。
坏死性肠炎：可为鲜血，果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。
四、诊断
小儿腹泻病的诊断包括：
√急性？慢性？
√轻型？重型？
√病*性？细菌性？…
√急性？慢性？
——根据病程——
→急性
→慢性
→迁延性
√轻型？重型？
——根据三大症候群——
→轻型：只有胃肠道症状
→重型：胃肠道症状+水电解质紊乱+感染中*症状
√病*性？细菌性？…
实验室检查？
◆电解质
◆血气分析
◆白细胞：病*性→降低；细菌性→升高
◆便常规：脓细胞+血细胞→侵袭性细菌
◆便培养：
◆病*分离、病*抗体检测
五、鉴别诊断
1.生理性腹泻：
√多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿；
√常伴有湿疹；
√除腹泻外，食欲好，生长发育不受限；
√添加辅食后，大便转为正常。
六、治疗
纠正脱水和电解质紊乱（液体疗法）
●口服补液
●静脉补液
1.口服补液
（1）药物：口服补液盐（ORS）
（2）适应证与不适应证：
适用于：轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者
不适用于：明显呕吐、腹胀
周围循环障碍
心肾功能不全者及新生儿
（3）用量：
●轻度脱水：50～80ml/kg
●中度脱水：80～ml/kg
（4）用法：
◆少量多次：每5～10分钟口服一次，每次10～15ml
◆累积损失量（总量一半）：宜在8～12小时内给完
◆余量：用等量温开水稀释后酌情口服
2.静态补液
第一步：补多少——定量（计算）——根据脱水的程度；
↓
第二步：补什么——定性（选药）——根据脱水的性质；
↓
第三部：怎么补——定速（目的）——确定补液阶段。
→第一步：补多少——定量（计算）——根据脱水的程度
脱水程度
补液总量（ml/kg）
轻度
90~
中度
~
重度
~扩容（抗休克）：20ml/kg，注意：扩容总量最多ml。
秋季流行性腹泻中，6个月小儿，2天吐泻20余次，诊断中度脱水。该患儿的补液最为
A.90ml/kg
B.90～ml/kg
C.～ml/kg
D.～ml/k
E.＞ml/kg
『正确答案』C『答案解析』
脱水程度
补液总量（ml/kg）
轻度
90~
中度
~
重度
~扩容（抗休克）：20ml/kg，注意：扩容总量最多ml。
→2.第二步：补什么——定性（选药）——根据脱水的性质
脱水性质
应使用液体张力
等渗性
1/2张（2︰3︰1液）
低渗性
2/3张（4︰3︰2液）
高渗性
1/3张（1︰2液）
休克（扩容）
等张，即1张（2：1等张含钠液）
与血浆张力相等的溶液
→即：等张液
→即：1张
※插播：常用药液与不同张力液体的配备
※非电解质溶液：5%葡萄糖（无张力、张力=0）
※电解质溶液：
盐：0.9%氯化钠（等渗、等张、张力=1）；
碱：1.4%碳酸氢钠（等张=1）；5%碳酸氢钠（高张）
1.87%乳酸钠（等张=1）；11.2%乳酸钠（高张）
※几种常用混合溶液的名称、张力与组成成分
常用混合溶液
盐
糖
碱
张力
用途
1：1
1
1
0
1/2
等渗性脱水
1：2
1
2
0
1/3
高渗性脱水
1：4
1
4
0
1/5
生理需要
2：1等张含钠液
2
0
1
1
低渗性脱水或重度脱水用于扩容
2：3：1
2
3
1
1/2
等渗性脱水
4：3：2
4
3
2
2/3
低渗性脱水
2：6：1
2
6
1
1/3
高渗性脱水
2份生理盐水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸钠溶液。所组成的液体张力约为
A.等张
B.2/3张
C.1/2张
D.2/5张
E.1/3张
『正确答案』C『答案解析』这是2：3:1溶液，1/2张液体。
→第三步：怎么补——定速（目的）——确定补液阶段。
补液阶段
阶段目的
补液速度（ml/kg.h）
补液时间（h）
药液张力
扩容阶段
“抗休克”仅适用于重度脱水时
20～40
0.5～1
2：1等张含钠液
快速补液阶段
“累积损失量”总量的1/2—扩容量
8～10
8～12
等：补1/2张低：补2/3张高：补1/3张
维持补液阶段
“继续损失量+生理需要量”余下的1/2总量
5
12～16
1/3～1/5张
小儿腹泻重度低渗性脱水第1天补液，首先进行下列哪项补液处理最适合
A.2：1等张含钠液 重度脱水→首先扩容（等张）
B.2：3：1含钠液
C.3：2：1含钠液
D.4：3：2含
E.2：6：1含钠液
『正确答案』A『答案解析』小儿腹泻重度脱水，重度脱水首先扩容抗休克，选2：1等张含钠液。故选A。
补一个试试：“6kg男孩。重度、等渗脱水，有休克。”
第一步：扩容阶段
目的：抗休克
扩容量：6×20ml/kg=ml
速度：0.5～1h内输入；20～40ml/kg·h
液体：2：1等张含钠液
[2份0.9%NaCl+1份1.4%NaHCO3]
第二步：快速补液阶段
目的：补充累积损失量
补液量：6×ml/kg÷2－ml＝ml
速度：8～12h内输入；8～10ml/kg·h
液体：1/2张，2：3：1液
[2份0.9%NaCl+3份5%葡萄糖+1份1.4%NaHCO3]
第三步：维持补液阶段
目的：补充继续丢失量+生理需要量
补液量：6×ml/kg÷2＝ml
速度：12～16h内输入；5ml/kg·h
液体：1/3～1/5张；
1：2液或1：3液或1：4液
1份0.9%NaCl+2份5%葡萄糖]
---补液原则---
能口服，不输液
先快后慢；
先浓后淡；
先盐后糖；
见尿补钾；
见酸补碱；
见惊补钙。
※高血钾、低血钾都会致死——补钾是个技术活
→时机：见尿补钾（有尿或来院前6小时内有尿）
→量：按每日3～4mmol/kg（相当于氯化钾～mg/kg）
缺钾明显可增至4～6mmol/kg（相当于氯化钾～mg/kg）
→方法：轻度缺钾——口服；中、重度缺钾——静滴。
→注意：氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）。
切忌将钾盐静脉推入，否则可危及生命。
每日静脉补钾时间不应少于8小时。
一般静脉补钾要持续4～6天。
本章要点：
◆呕吐＋无胆汁＋右上腹包块＋B超＝先幽
◆呕吐＋有胆汁＋便秘、腹胀＋X线/钡剂灌肠＝先巨
◆轻、中、重度脱水程度的诊断
◆低渗、高渗、等渗性脱水的特点
◆低钾、低钙、代酸的诊断
◆秋季腹泻（轮状病*性腹泻）的诊断
◆小儿液体疗法：补液量、补液阶段、补钾注意事项、混合溶液张力计算
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