导读
随着医疗水平的不断进步，治疗手段飞速发展，为治疗血液肿瘤带来新的希望。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗方案。由拓麦平台承办的网络会议“免疫联盟-淋巴瘤eMDT”如期举行。会医院徐卫教授、浙江大医院钱文斌教授、医院李杰教授和各位大咖带领MDT团队，相聚云端进行MDT讨论。
MDT案例一
西达本胺联合PD-1单抗治疗结外NK/T细胞淋巴瘤
讲者：医院，申浩睿教授
●病例详情
患者：男，68岁
主诉：因“反复鼻塞5年余”入院就诊。
既往史：高血压病史10余年；年曾行鼻中隔手术。
体格检查：浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及。
●初步临床诊断
结外NK/T细胞性淋巴瘤，鼻型（ENKTL），I期A组ECOG1分PINK1分，PINK-E1分高血压。
●初诊治疗经过
-07-30至-09-15采用P-GOD方案化疗3周期，影像学评估为PR（图1）。
图1PET-CT检查
-10-08至-11-27继续采用P-GOD方案化疗3周期，影像学评估为PD（图2）。
图2PET-CT检查
●再次评估后诊断
ENKTL，Ⅳ期A组，ECOG1分PINK3分，PINK-E4分高血压。
●治疗选择
有研究结果表明，信迪利单抗或西达本胺治疗复发难治（R/R）ENKTL具有良好的疗效且患者治疗可耐受。
一项前瞻性、多中心、单臂、Ib/II期研究（SCENT研究）报道了信迪利单抗联合西达本胺治疗R/RENKTL的初步结果显示，36例可评估缓解情况的患者中，58.3%的患者缓解，CR率为44.4%（图3）。研究中未观察到MTD（最大耐受剂量）或DLT（剂量限制性*性）。
图3SCENT研究结果
●二线治疗
-01-09至-02-27予西达本胺+PD-1单抗三疗程（西达本胺30mgbiw，信迪利单抗mgq3w），影像学评估为PR。
-03-23至-05-12使用西达本胺+PD-1单抗再次治疗三疗程，影像学评估为PD。
-06-16继续采用西达本胺+PD-1单抗进行第七疗程治疗，影像学评估（图4）腹主动脉旁小淋巴结SUV4.7（DS评分4分）。
图4PET-CT检查
●后续治疗
-07-09继续第八疗程，后续评估：患者出现腹泻症状，约7-8次/天，各类病原体DNA测定*素B相关基因tcdb阳性，粪便钙卫蛋白：.99↑μg/g。予万古霉素0.gq6h+替硝唑1gqd口服、甲强龙40mgqd，症状好转。
-09-01、-09-25继续使用西达本胺+PD-1单抗。
-2-1增强CT+鼻咽部MR评估为CR（图5）。
图5增强CT+鼻咽部MR
MDT讨论
医院淋巴瘤MDT团队：NKTCL常见于亚洲人群，约占所有中国淋巴瘤患者的6%，其发病与EBV密切相关。该例难治NK/T细胞淋巴瘤患者，采用西达本胺联合信迪利单抗获得较好疗效，总体耐受性良好。治疗过程中需警惕内分泌功能失常、皮疹、腹泻等相关并发症并及时评估、对症处理，若出现假性进展，可通过病理活检等辅助诊断，进而采取下一步治疗。希望未来NKTCL能进入医保，减少患者就医压力。
医院淋巴瘤MDT团队：免疫治疗的假性进展是PD-1单抗治疗引起的，而非真正的疾病进展引起的。假性进展一般在患者接受免疫治疗早期出现，未来影像学区分是真实进展还是假性进展值得深入研究。目前单通过病理活检判断假性进展仍有不足，还有待更多经验积累。免疫治疗的疗效评估也值得临床进一步观察和研究，建立更佳完善的数据标准。
医院淋巴瘤MDT团队：淋巴瘤亚型众多，尚未有假性进展的评估标准。目前临床中病理活检诊断假性进展仍具有一定的局限性，有待不断完善。临床治疗中可以通过密切观察临床症状是否改善、影像学评估结果、患者自我评估及生活质量评估等，从而选择是否积极进行治疗。
MDT案例二
肠道淋巴瘤MDT
讲者：浙江大医院，李娴教授
●病例详情
患者：男，70岁。
主诉：反复腹痛、黑便4月余。
现病史：患者4月余前无明显诱因下出现脐周阵发性绞痛，当时肛门排气排便减少，医院开塞露通便后可解*色成形软便，肛门排气通畅，腹部绞痛缓解。但脐周阵发性隐痛一直存在，大便隐血反复阳性，后就诊我院。
●临床诊断
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非生发中心型lugano分期I期IPI1分。
●治疗经过
-10-26行小肠、横结肠部分切除术+横结肠造瘘术。
术后病理：（小肠）小肠两处病灶组织学形态相似，大小分别为9*7cm和10*3cm，考虑为非霍奇金淋巴瘤，均浸润肠壁全层；脉管内见瘤栓；上、下切缘均阴性；肠周淋巴结0/14阳性。免疫组化：CD3散在+，CD30部分+，CD5-，CD56-，CD43+，CD45RO+，CD20散在+，CD23+，CD79a部分+，CD99-，CD21少量+，CD10-，CyclinD1散在+，Bcl-2+，Ki-67+，95%，MUM-1+，Bcl-6-，EMA+。
-11-20至-4-30行R-CHOP方案化疗6疗程。
-6-20影像学检查评估为CR（图6）。
图6PET-CT检查小肠、横结肠部分切除术+横结肠造瘘术后改变，未见明显代谢活跃病灶。
-6-21至8-1行美罗华巩固治疗2疗程。
-8-21行“剖腹探查+横结肠造瘘还纳术+肠粘连松解+肠排列”。
后定期复查，腹部CT未见明显淋巴瘤病灶。
MDT讨论
医院淋巴瘤MDT团队：对于肠道淋巴瘤是否需要进行手术，需要结合患者自身情况综合考虑，从而进行个体化治疗。肠道淋巴瘤术后并发症一般较多，虽然术后实现缓解，但严重的不良反应会影响患者的生活质量，值得重视。
医院淋巴瘤MDT团队：术后并发症需注意出血和瘘。出血属于比较短期的急性期并发症，术中若处理好止血问题，后续出现并发症的几率较低。第二个并发症可能由于不同患者个体差异明显或肠道前期准备工作不足等原因造成。与MDT团队相互配合，积极干预可能会出现的并发症，可有效改善患者后续治疗状态和预后，从而提高患者生活质量。
MDT案例三
一例胃弥漫性大B细胞淋巴瘤病例诊疗探讨
讲者：医院，王凌波教授
●病例详情
患者：女，55岁。
主诉：-2开始无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴恶心。
既往史：高血压20余年，目前控制可；20余年患过病*性心肌炎，目前无不适。
●临床诊断
原发胃弥漫性大B细胞淋巴瘤（PGDLBCL）（non-GCB型，IV期，aaIPI3分，高危，NCCN-IPI6分高危）。
●治疗经过
第1周期给予R-CDOP方案化疗，辅以对症支持治疗后患者腹痛显著缓解，但中枢复发高危。治疗过程中同时为患者外送了NGS检测，结果发现患者伴有明显的TP53突变，后续治疗方案有待MDT讨论。
MDT讨论
医院淋巴瘤MDT团队：原发胃肠道淋巴瘤占NHL10-15%，占结外NHL的30-40%，占胃肠道恶性肿瘤的1-4%。其主要临床表现类似于胃炎、胃溃疡，少数有呕血或黑便。影像学CT检查可见胃壁增厚，周围淋巴结肿大，患者累及胃周围的邻近器官并伴有淋巴结转移。对高危、IV期胃弥漫性大B细胞淋巴瘤（PGDLBCL）而言，需要考虑手术对患者胃功能的影响及术后并发症。
医院淋巴瘤MDT团队：目前尚未有临床数据或循证医学证据表明，伴有TP53突变患者在R-CHOP基础上联合BTK抑制剂疗效更优。如果中期评估患者获得较好的缓解，综合患者高危的因素，后续建议进行造血干细胞移植来巩固治疗。如果患者出现复发难治，可以考虑联合BTK抑制剂治疗，若对化疗不敏感，可选择CAR-T细胞治疗。
总结
本次会议大咖们分享了精彩案例，不同的MDT团队分别对结外NK/T细胞淋巴瘤、肠道淋巴瘤以及胃弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗以及治疗中遇到的疑惑进行探讨。希望能够通过线上学习，帮助血液科医生聆听资深专家观点，在专业的道路上不断前行。
——
拓麦
拓麦直通车
直击现场贯通前沿
长按识别