不点蓝字，我们哪来故事？
猫传染性腹膜炎（FelineInfectiousPeritonitis，以下简称FIP）既没有有效的疫苗，也没有便捷的诊断检测方法，并且致死率非常高。在若干年以前，如果猫咪患了猫传染性腹膜炎，基本上就是给猫咪判了死刑，这是非常让人难过的事情。
由于特殊的病理机制，患该病的猫咪产生的疾病表现可能会不相同，这取决于病情发现的时间，在漫长的诊断和治疗的道路上，无论是医生还是猫咪的主人，都经历着难以言表的痛苦和无助感。因此该病也是网上高热度的猫咪疾病之一，有很多针对此病而建立的铲屎官互助群。
我们先来看一组年以前的数据：一旦猫出现典型的临床症状，FIP的死亡率几乎为%。从诊断到死亡或安乐死的平均生存时间约为8–9天。FIP是2岁以下青年猫死亡的主要原因，估计全世界每到只猫中就有1只因此而死亡。
对于在北京的我来说，临床中FIP绝对不是一个罕见病，当然也不至于每天都发生，但是经常可以遇到。接下来我们一起来分析这个疾病。
本文概括：
FIP的发病机制诊断思路治疗方法预防等问题一
FIP的发病机制
理解FIP的发病机制非常重要，如果能掌握这部分的内容，那么学习诊断、治疗、预防相关的知识点就会容易很多。
在讲猫传染性腹膜炎病*之前，我们需要先来讲一下它的前身——猫肠道冠状病*（FECV），这是一种在猫咪群体中非常常见的RNA病*，特别是在多猫家庭、繁育猫的猫舍和流浪猫收容所。其传播途径是粪口传播，比如：猫咪在同一个环境中共用猫厕所，接触到了已感染猫咪的粪便，然后在理毛的时候舔到肚子里，这是一种最经典的感染场景。
猫肠道冠状病*感染有三个特点：1.致病性低，可能表现出腹泻等肠道症状，这很少会造成死亡，甚至大部分的猫咪只是携带病*，并无症状。
2.可以造成重复感染，感染的猫咪在康复后仍旧可以再次感染，这意味着：在多猫家庭的猫咪之间，互传的情况比较常见。
3.和所有其他物种的冠状病*一样，该病*复制时特别容易发生突变和重组，在突变时，其致病性会发生改变。
怎样的突变的？
猫肠道冠状病*表面有刺突蛋白，通过与肠细胞受体结合，然后融合，病*进入肠细胞中进行复制，也就是说原本猫肠道冠状病*是亲肠细胞的。然而在第一次突变中，刺突基因突变，造成刺突蛋白缺陷，使之无法与肠细胞受体结合以及融合，然后会被巨噬细胞吞噬，接下来病*在3C基因上发生第二次突变，使病*能在巨噬细胞内有效复制，最终成为猫传染性腹膜炎病*。以上两次突变缺一不可。
尽管FIP的名称中带“传染性”三个字，但其实自然条件下该病并不具有传染性，也就是说当肠道冠状病*演变为FIP病*后，亲肠细胞的能力消失，无法继续在肠细胞中复制，进而排出体外。
年，乌特列支研究组研究发现：病*在核苷酸位置有突变，而这个突变和刺突蛋白与病*的融合有关。他们发现只患FIP的猫有此突变，5只猫有相似突变，5只猫有不同突变。还有其他相关研究也发现了类似的突变。
巨噬细胞是一个在全身循环中非常重要的细胞，基本上哪里都有它，随着FIP病*大量在其中复制，产生的炎症反应非常剧烈。其中产生了大量细胞因子、免疫反应、产生很多抗原抗体复合物。消耗T细胞，细胞免疫功能下降。
全身炎症反应的结果就是造成肉芽肿、血管炎、产生积液。所以并不是病*本身的*性，而是由此引起的全身免疫反应，造成了炎症风暴。基于这样的发病机制，再联想一下这个病的特性：难诊断、疾病初期症状不典型，所以FIP能够影响多个系统发病，就不难理解了。
为什么多猫环境发病情况更多呢？
其实病*的突变是随机的，病*复制得越多，这个过程中的突变几率就越高。环境中猫咪数量越多，冠状病*数量就越多，那么突变发病的几率就会越高。
另外，年龄小、免疫力差、抵抗力差都是造成容易感染的因素。有这样一个数据：当一窝猫咪中有一只猫咪患FIP，那么同一环境下的猫咪患FIP的风险就比其它环境中的猫咪高出4倍。所以当你看到一窝猫咪里，有两只猫咪先后患FIP，这并不是因为FIP病*的传染，而是从一开始患病风险就高。
二
FIP的诊断：
有时临床上FIP的诊断并不简单，特别是在病程早期，症状不够典型时。如果要很好地发现并诊断好这个疾病，理解其发病机制非常重要。希望掌握背后的原理，接下来要讲的诊断方法都不是完美的，因此了解它代表的意义及其局限性尤为重要。
1.临床症状
文献描述FIP早期的症状是进行性嗜睡、间歇性发热、食欲下降和体重下降。这个与我在临床上看到的情况非常一致。我相信，如果一只年轻猫，持续高热、腹水、食欲下降，你一定会第一时间想到FIP。但不是所有FIP都会出现如此典型的症状。事实上，有些最终确诊的病例，由于开始表现的症状并不典型，所以在鉴别诊断时根本没有考虑是否为FIP。在我看来，有些确诊病例，甚至没有明显的发热症状，因此任何食欲下降、体重下降的病例都应将FIP作为鉴别诊断之一。腹水、胸水、阴囊积液、腹腔内不明团块都应考虑FIP，也应抽积液做体液分析、细针穿刺或活检团块以排除其他疾病。在这里我想着重提醒：不能遗漏眼科检查。眼科检查对该病非常重要！你可以查看图1的猫咪，角膜下方有一些斑点和颜色的变化，经检查后发现前房闪辉、角膜后沉积物和前房少量出血，这是葡萄膜炎。而葡萄膜炎是FIP很重要的一个临床症状，意味着病*可能已经通过血眼屏障，更不好治疗。图1另外一种类型的发病表现是神经症状，包括后肢轻瘫、共济失调、抽搐、眼球震颤、头部倾斜和转圈等。有神经症状的病例治愈率低。
2.血常规、生化检查
血常规、生化检查是我们平时最常用的、低侵入性的检查方法。尽管FIP的病例可能异常指标不太多，也不能仅凭这两项检查就确诊，但这也是必做的检查，可以用来排除其他方面的问题。
血常规可能看到的异常包括：非再生性贫血、白细胞增高（嗜中性粒细胞增多）、淋巴细胞减少。这些变化都没有什么特异性。
生化检查比较常见的是球蛋白增高、A/G比下降、总胆红素升高。但球蛋白升高不仅是FIP这一个可能，也可能是其他的一些慢性疾病导致的，比如心丝虫、严重的口炎、胆管炎，还有部分肿瘤疾病也会出现球蛋白升高，要注意鉴别。
在此病中总胆红素上升，不一定表明肝脏有很严重的功能障碍，也可能与炎症因子阻碍胆红素吸收相关。
3.体腔液检查
体腔积液检查是重头戏。FIP相对容易的特异性检查是积液检查。这也是为什么，如果我们怀疑是FIP，第一件事情就是去找积液。大家知道，FIP病*所在的位置是巨噬细胞内，那么巨噬细胞可以在哪里找到呢？一个是在组织里面，另一个就是在积液中。所以，如果我们可以在积液中找到FIP病*，就可以提示并确诊猫咪患有FIP，相对特异性高很多。检查积液的第一步是李凡他试验。李凡他试验是一个性价比非常高的检测，你只需要一个透明的玻璃试管，装满蒸馏水，再加一滴96%乙酸混合，将积液靠近液面轻轻加入一滴，如果是阴性则液滴消失，如果是阳性则液滴不散开，缓慢下降沉至底部。年一项对李凡他试验的研究（Fisheretal），将-年德医院的只有积液的患猫作为研究对象，其中只有明确的诊断。在这近只猫中，李凡他试验阳性的预测值只有58.4%，但是其阴性预测值达到93.4%。也就是说阳性结果不能确诊FIP，但阴性结果可以提示FIP的可能性低。这种经济的检测方法经常在国外被用作流浪猫相关疾病的筛查。因为阳性结果对应的进一步诊断和治疗费用都比较高。其他可以造成李凡他检测结果阳性的鉴别诊断包括：细菌性腹膜炎、肿瘤性疾病等，但这都可以通过细胞学、细菌培养等相关检测进一步排除。除李凡他试验以外，还需进行常规体液分析，包括：有核细胞计数、蛋白量测定和沉渣细胞学等。通常体液分析结果显示：总蛋白大于3.5g/dL、有核细胞数量少于0个/ul、沉渣细胞学为巨噬细胞、非退行性中性粒细胞以及淋巴细胞，但是这些数据仅供参考，不是所有的病例都完全符合。4.突变位点PCR
一般抽取的积液在院内做完李凡他和体液分析后，我们就直接送到院外实验室进行病*突变位点的PCR。这项检测的依据就是前面提到的年乌特列支的研究。突变位点PCR报告一般会显示两个结果：第一个是冠状病*是否为阳性；第二个是两个突变位点是否检测到突变的情况（不同的实验室可能提供不同的突变位点检测，送检时一定要问清楚）。如果两个结果都是阳性的，就可以确诊FIP；如果第一个检测结果是阳性，而第二个没有检测到突变，那么也不可以排除FIP，只能说是尚未确诊，你需要通过其他方法确诊，比如对组织进行采样做免疫组化。5.影像学：X光；B超；CT
B超可见异常：患猫易出现肝脏肿大，回声降低；肾脏髓质环征；有腹腔积液（黑色无回声区域）；肾周低回声带（黑色带状）；猫肠道淋巴结不规则肿大；肠壁肌层增厚（回盲瓣口、结肠）。
肝脏肿大回声降低肠壁肌层增厚（回盲瓣口、结肠）肠淋巴结不规则肿大肾脏髓质环征肾周低回声带（黑色带状）X光可见异常：胸腔积液；腹腔积液。
X光腹背位：胸腔积液（右侧肺区被胸水遮盖）???????????????????????????X光腹背位：腹腔积液（腹腔器官细节丢失，腔内为腹水）???????????????????????????X光左右侧位：腹腔积液（腹腔器官细节丢失，腔内为腹水）CT断层扫描：腹腔内肠淋巴结肿大
6.检测巨噬细胞中的猫冠状病*抗原
对不同的样本采取不同的方法，可以检测巨噬细胞中的猫冠状病*抗原，其准确性也不同。
对组织进行免疫组化染色（IHC），检测巨噬细胞中的冠状病*抗原，这一直都是诊断FIP的金标准。只不过需要对患病动物进行组织活检采样，侵入性相对较大，宠物主人的接受度不高。这个检测并不能区分是否为突变的冠状病*，但冠状病*既然是在巨噬细胞内，那么就可以确信这是已经突变了的病*。
对积液中的巨噬细胞进行免疫荧光抗体染色（IFA），检测猫冠状病*抗原。这个方法也一直被认作是金标准，直到年的一篇文献报道，这存在假阳性的情况。另外对脑脊液、眼房水进行免疫细胞化学（ICC）检测，在这个检测中，巨噬细胞中的冠状病*呈阳性，但也被报道过存在假阳性的结果。
7.其它
血液抗体检测对FIP诊断没有用，特别是那种无法显示抗体滴度的院内试剂盒。一些实验室提供了能进行定量的抗体检测，对猫舍繁育配对或多猫家庭的清除冠状病*计划有潜在帮助。传统PCR检测（非突变位点）对FIP诊断没有用，有研究表明，其结果与健康状况无相关性，在12个月内病*血症并不能预测FIP的发生。图2
以上基本就是所有诊断FIP的方法，遇到疑似FIP的病例时，记得第一件事情是寻找积液，然后参考图2，一步一步进行诊断。
三
FIP的治疗???????
一直到年以前，FIP都没有很有效的治疗方法。糖皮质激素是通常会选用的治疗方式，主要是抑制过度的机体炎症反应。对于有积液的病例，抽出积液后，在腹腔或胸腔内注射地塞米松1mg/kg，连用7天；对于无积液的病例，口服泼尼松龙2mg/kg，一天一次。
年，广谱冠状蛋白酶抑制剂GC问世。冠状病*有3C样蛋白酶（3CLpro），它将病*多蛋白加工为功能性蛋白，其结构在冠状病*上高度保守，而病*复制必须依赖病*蛋白酶。GC广谱冠状蛋白酶抑制剂可以有效抑制3C样蛋白酶，相较于其他抑制剂来说，细胞*性低，被首次用于临床造模的FIP动物上。
试验方法是：将患病动物的腹水抽出来，注射到另一只猫的腹腔内，造模FIP，接着，其中4只猫在接种后马上进行治疗，另4只猫出现临床症状后再开始治疗。试验结果是：6只猫康复，2只安乐的猫病*量也明显减少。
该试验第一次证明了，此蛋白酶抑制剂可以抑制FIP病*，而且在出现临床症状后，可以逆转疾病的过程。这是自60年代记载FIP以来，第一次在治疗上有了实质性的突破。要注意的是，此药物无法透过血脑屏障，无法治疗有神经症状的FIP患猫。而且后续进入田间试验后，治疗效果并没有特别理想，但不管怎么说，都是一次历史性的突破。
年NeilsCPedersen等人发表了一篇用核苷类似物GS-治疗自然感染FIP猫的有效性研究的文章。我先解释一下核苷类似物：它可以被细胞代谢成一种三磷酸核苷，然后被RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）识别，RdRp比较拗口，其实就是RNA自我复制的酶。冠状病*经RdPp完成RNA的复制，这是病*繁殖的核心。
自然条件下核苷被这个酶使用后，完成RNA复制，而核苷类似物有相似的化学分子式，可以被利用，但会使复制过程卡壳，从而终止了RNA复制，也就是终止了病*的复制。这篇文献通过对31只自然感染FIP猫的治疗，证明GS-是一种安全有效的FIP治疗方法。最佳剂量为4.0mg/kg，皮下注射，一天一次，持续至少12周。
现在市面上有很多，药物规格很不一样，要注意区分，比如：10mg/ml、12.5mg/ml、15mg/ml,有一瓶2ml的，也有一瓶5ml、5.2ml的。要注意推注时，缓慢推，针头先紧好，否则容易施打时针头脱落。
由于猫咪需要每天打针，我们会在病例上画好图，标记好打针的位置，顺时针或逆时针地选择打针部位，防止在一处打太多次，影响吸收。
每次注射时也要注意先看一下皮肤情况，有时候药物会造成皮肤局部炎症甚至坏死，一般可以自愈。另外市面上还有口服，这为不能天天打针的患猫提供了另一种治疗选择。
到目前为止，还不清楚有神经症状和眼部病变的FIP患猫是否可以通过治疗痊愈，这个形式的FIP比其他形式的FIP复发率高，但是是目前唯一可以通过血脑屏障的有效药。治疗建议是至少5mg/kg，SC，一天一次，持续12周。
除了上述的特异性病*治疗以外，也不要忘了对患病猫咪的支持治疗和监护；改善脱水、电解质异常；营养支持；监测胸腹水情况，需要的话则抽积液，发热很严重则可以考虑退烧针等等。
另外，宠物主人经常会问“FIP的猫需要隔离吗？”，答案是不需要。大家知道FIP就是因为突变后，不再是亲肠细胞，进入巨噬细胞中进行复制，所以很多FIP猫不会在粪便排出肠道冠状病*。
四
那么如何预防呢？???????????
虽然没有切实有效的疫苗可以预防，但我们还是可以通过该病的发病机制入手，从两个方面进行预防：
1.注意环境卫生和猫厕所卫生，尽量减少肠道冠状病*载量。
2.控制病情发展成FIP、控制猫咪数量，多猫会增加重复感染的几率；减少应激因素、减少突变，比如：新环境、过度拥挤、高噪音水平等等。
最后想强调一下：不要滥用特效药，使用该药应该基于明确的诊断，而不应随意地尝试性使用。
核苷类似物这类药物最大的问题就是：容易产生耐药性，新药的研究需要投入大量的人力物力，的研发也是借了人医的光，我们一定要坚守科学诊断的基本。不能受利益驱使而滥用，这一点非常重要。如果由于滥用而造成耐药性的产生，下一个“”我们还要再等多久呢？
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第六问：猫传腹的历史及研究史第七问：猫传腹出现的原因是？第八问：FIP的病原体是什么？如何传播？扫描