自体造血干细胞移植，简称ASCT，是多发性骨髓瘤患者的一项重要的治疗手段。对于适合ASCT的血液系统恶性肿瘤患者，ASCT可以改善患者的缓解深度，延长患者的生存，降低死亡风险。
为了让患者更好的了解自体造血干细胞移植（ASCT）的相关内容，本次多发性骨髓瘤医患线上交流会邀请到福建医院的战榕教授和李乃农教授。战榕教授是福建医院血液内科副主任、教授、主任医师，并同时担任福建省血液病研究所副所长、福建省医学会血液病学分会荣誉主任委员，福建省肿瘤化疗质量控制中心委员、国家卫生计划生育委员会、合理用药专家委员会、抗菌药物专家组专家、医院管理协会、医院感染专业委员会常务委员，医院感染管理质量控制中心主任等。
李乃农教授是福建医院的主任医师、博士生导师，同时也是福建省血液病研究所副所长、造血干细胞移植中心主任，中华医学会血液病分会、红细胞疾病学组委员、中国免疫学会、血液免疫分会临床流式细胞术学术组委、中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员会常务委员、福建省医学会血液病学分会常务委员、福建省医学会血液病学分会造血干细胞移植学组的副组长，福建省医学会器官移植学分会副主任委员，和福建省输血协会血液病患者血液管理专业委员会主任委员等。战榕教授—初诊多发性骨髓瘤治疗进展ASH（）前沿速递（一）初诊多发性骨髓瘤治疗进展1、适合干细胞移植患者治疗策略
1）HOVON-65/GMMG-HD4III期临床研究
此研究是一个前瞻性随机研究，旨在评估硼替佐米诱导维持治疗是否能改善NDMM患者的生存率（中位随访个月）。入组标准：18~65岁NDMM患者，DS分期：2~3期，WHO体能状态评分：0~2分或3分（由MM引起时）。入组患者例，1:1随机分配。PAD组：硼替佐米+阿霉素+地塞米松诱导，接受单次移植或两次移植，硼替佐米维持治疗两年。对照组（VAD组）长春新碱+阿霉素+地塞米松诱导，进行单次移植或两次移植，沙利度胺维持治疗两年。临床研究终点：12年总生存。RI组（肾功能损害组）中，PAD方案12年总生存36%，对照组32%（p0.）。而非RI组PAD组与对照组生存基本一致（PAD组36%vsVAD组35%，p=0.77）。PAD方案能够克服肾功能损害患者的不良预后，而且在两次移植的队列组中，17号染色体缺失的患者接受PAD治疗，OS获益显著（p=0.）。临床研究结果：在多变量Cox模型中调整其他风险后，含硼替佐米诱导和维持治疗可使OS显著获益。含硼替佐米诱导、维持方案可克服肾功能损伤的不良预后。17号染色体缺失高危患者，接受含硼替佐米方案联合二次HDT后ASCT，能够显著改善生存获益，使得超过1/3高危MM患者存活10年以上。
2）GriffinII期临床研究结果更新
该研究背景为来自美国NDMM患者，通过来那度胺、硼替佐米和地塞米松（RVd）诱导、HDT-ASCT和RVd巩固作为标准治疗方案，进行的一个前瞻性、随机研究，旨在评估DARA联合RVd治疗适合ASCT的NDMM患者疗效。
入组患者年龄在18-65岁，NDMM根据ISS分期和肌酐清除率进行分层。共纳入例患者，1:1随机分组。D-RVd组例患者，DARA16mg/kg静脉给药，第1周期，每周一次，用4次药；第2周期是8周一个周期，给的是第五、第六两次药，其他用药跟安慰组一样，DARA维持治疗，8周/4周一次。对照组（RVd组）例患者，来那度胺25mg/d，14天。硼替佐米1.3mg/m2，一个周期4次。地塞米松40mg/w，来那度胺10mg/d维持治疗，连续21天，28天一周期。主要终点：巩固治疗结束时sCR率，MRD评估。
研究结果：巩固治疗结束时，D-RVd显著提高sCR率，42%vs32%；D-RVd更快获得深度缓解，MRD阴性率59%，不含CD38单抗组的患者仅24%；D-RVd组3/4级TEAE发生率较不含CD38单抗组有所增加。
研究结论：在RVd基础上加用DARA方案能进一步提高缓解率、更快加深缓解程度。D-RVd四药方案发生1/2级输注反应达41%，3~4级血液学*性发生率升高。随访时间仅13.5个月，暂未分析生存数据。
3）高危多发性骨髓瘤患者ASCT后巩固治疗的临床研究
该研究为开放性、多中心II期研究，旨在评估派姆单抗联合Rd方案的安全性及疗效。研究背景：HRMM患者接受ASCT中位PFS8—14个月。入组标准：≥18岁移植后2~6个月内的HRMM患者。ISSⅢ期或13号染色体缺失等不良细胞遗传学特征或高危基因表达异常。
共纳入15个病例。自体干细胞移植后，1~2个疗程派姆单抗联合Rd：派姆单抗mg，静脉给药，三周一次，来那度胺25mg/d，连续14天，地塞米松40mg/w。3~4个疗程派姆单抗+来那度胺，21天一个周期，主要终点是无进展生存（PFS）。研究结果，一年PFS91.3%，两年PFS65.2%；两年随访期间最佳缓解的情况：ORR8例（73%），sCR3例（38%）。所有患者均出现TEAE，主要是1~2级。
研究结论：与既往研究比较，HRMM患者ASCT后予派姆单抗联合Rd方案巩固治疗，显著延长PFS。且耐受性良好，主要为1/2级不良反应。后续可进行更大样本量的前瞻性数据进一步验证。
2、不适合移植患者治疗策略
1）MAIAIII期临床研究结果更新
研究背景：旨在评估D-Rd对照Rd方案治疗不宜移植NDMM患者疗效及安全性。中位随访28个月的初始分析。D-Rd方案具有显著PFS获益，MRD阴性率提高3倍以上。
入组标准：NDMM患者，年龄≥65岁或因合并症不宜ASCT。共有例患者入组，1:1随机分组。D-Rd组（例），用药剂量跟我们前面介绍基本一致。Rd组来度胺25mg/d，连续21天，地塞米松40mg/w，共4次，28天一个周期。主要终点：PFS，次要终点：ORR、MRD阴性率以及安全性。研究结果：DARA联合Rd方案显著延长患者PFS（D-Rd组68%vsRd组46%）；D-Rd方案显著加深缓解程度：CR率提高≥20%。DARA联合Rd组未有超预期不良反应，3/4级TEAE发生率有所增加。
临床研究结论：不适合移植的NDMM患者Rd方案联合DARA诱导治疗可使长期生存显著获益；D-Rd方案一线治疗显著提高缓解深度、延缓疾病进展；D-Rd治疗未有超预期不良反应。
2）RVd-lite前瞻性、单臂II期临床研究结果更新
研究背景：老年不适合移植患者耐受性差，需进一步明确最佳治疗方案。该研究旨在评估RVd改良方案的疗效及安全性。入组标准为≥65岁的NDMM患者，不适合自体干细胞移植，一共有53例。RVdlite方案：1-9疗程，35d/疗程，来那度胺15mg/d，连续21天，硼替佐米1.3mg/m2，4次。地塞米松20mg/d（75岁以下，硼替佐米当天和第2天用，75岁以上，在硼替佐米当天用）。巩固治疗10~16个疗程，28天每疗程，来那度胺15mg/d，连续21天；硼替佐米1.3mg/m2，第1天和第15天给药，28天一个周期。分析终点：随访60个月时的总有效率（ORR），无疾病进展时间（PFS）和总生存（OS）。
研究结果：RVdlite方案生存获益显著，mPFS41.9个月，5年OS61.3%；显著加深缓解程度，ORR86%，≥VGPR=66%。患者耐受性良好，最常见的不良反应为疲乏（74%），多为1/2级。
研究结论：RVdlite方案治疗不宜移植NDMM患者显著延长PFS、OS。可获得快速、深度且持久的缓解，且具有良好的耐受性，生存状况得到显著改善。
3、维持治疗
1）NDMM患者ASCT后维持治疗
该研究是一项多中心、随机、II期临床研究，旨在比较伊沙佐米、来那度胺维持治疗的安全性和有效性。研究背景：NDMM患者ASCT后来那度胺维持治疗是临床标准治疗，有近1/3患者停药。入组标准：18~70岁NDMM患者，ASCT后4疗程IRd（伊沙佐米、来那度胺和地塞米松）巩固治疗，例患者按1:1随机分组。伊沙佐米组，来那度胺4mg/d，每周一次，一共三次，28天一个疗程。来那度胺组，来那度胺10mg/d，每天一次，连续给药三个月后15mg/d，连续给药4个月。分析终点是安全性。
研究结果：伊沙佐米不良反应较来那度胺少，最常见非血液学*性为胃肠道反应、感染；两组均未有三级以上周围神经病变；伊沙佐米组因疾病进展而停药患者较多。研究结论为伊沙佐米和来那度胺维持治疗的耐受性均良好。研究结果：无论是否接受干细胞移植，来那度胺维持治疗显著延缓疾病进展：延长PFS、TTNT近一倍、PD（疾病进展）数量显著减少（/1vs/）。
2）MyelomaXIIII期临床研究结果更新：CRDvsCTD诱导治疗NDMM（TE）
TE患者随机分组，每组例，来那度胺维持治疗。CRD方案诱导治疗使患者生存显著获益（PFS、OS）。研究结果：CRD方案诱导治疗显著提高缓解深度（≥VGPR65.3%vs52.8%）。含来那度胺方案诱导、维持治疗PFS获益最佳：mPFS达77个月。
3）MyelomaXIIII期临床研究结果更新：SPM分析
研究结果：例发生SPM，累积率4年4.1%vs5年7.4%vs7年10.8%；TNE患者接受LEN维持治疗后SPM最高达15.4%，血液学SPM发生更早。
3）MyelomaXIIII期临床研究结果更新：性别分析
研究结果：女性发生高危细胞遗传学病变可能性更高，t（14:16）4.2%；del（17p）11%；女性与男性患者生存获益无显著差异，PFS：24movs24mo；OS：67movs70mo。
来那度胺长期维持治疗可以显著延长患者的生存。含来那度胺诱导、维持方案治疗可显著加深缓解深度、延缓疾病进展。来那度胺维持治疗SPM风险升高，但发生率较低。（二）总结1、适合干细胞移植NDMM进展
1）含来那度胺/硼替佐米诱导、维持治疗均可持续改善患者生存获益，克服肾功能损伤、17号染色体缺失不良预后的影响也能够获得一定的改善。
2）高危NDMM患者，加用达雷木单抗或派姆单抗可进一步提高疗效，PFS获益显著、耐受性良好。
2、不适合干细胞移植NDMM进展
1）老年患者可选择高效、耐受的RVDlite方案，疗效显著且持久、耐受性良好。
2）含来那度胺诱导、维持治疗方案显著延长患者生存、加深缓解深度，PM风险升高，但发生率仍较低。
李乃农教授—多发性骨髓瘤治疗，ASCT及支持治疗1、自体造血干细胞移植1）定义。自体造血干细胞移植的定义是指先收集患者自身的血液干细胞，随后回输到患者体内的过程。先采集干细胞，再做大剂量化疗，大剂量化疗目的在于杀死骨髓瘤细胞，之后再将采集的干细胞回收。自体造血干细胞移植适用于体能状态良好、器官功能充分、社会经济因素良好、有意愿的患者。
2）注意事项。自体造血干细胞移植需注意移植时间，越早移植越好，建议采集足够两次移植所需要的干细胞。串联移植，两次移植之间不能超过六个月，最好到3~6个月之间。
3）自体造血干细胞移植的过程。干细胞动员—干细胞采集—处理/细胞保存—大剂量处理—回输—植入与恢复。大剂量预处理才是真正治疗疾病本身，ASCT则是一种“自我解救“措施。另一层含义是，大剂量打下来以后，骨髓瘤患者重建骨髓造血干细胞，即骨髓瘤造血微环境，后巩固治疗、维持治疗，可能骨髓瘤细胞对化疗更加敏感。
4）干细胞动员。是指使用一种或多种药物从骨髓中驱动足够数量的干细胞到血液中。干细胞动员常采用的药物包括造血生长因子、普乐沙福等。我院开发的EA方案使用VP16再加上低剂量阿糖胞苷，根据患者情况采集优质干细胞。
5）干细胞采集。是指从患者的手臂、颈部、胸部或腹股沟的大静脉中收集血液，然后通过离心机旋转并分离出含有造血干细胞的白细胞。每次采集通常持续4—6小时。采集后的干细胞液氮-℃冷冻保存，可以保存4年以上。
6）大剂量预处理。目前在于尽可能多地消除癌细胞，是移植前的关键步骤。全世界目前使用最多、效果最好的方案还是美法仑。
7）回输。大剂量预处理之后，干细胞被重新注入患者体内，与输血过程类似。中间可能出现高烧，皮肤出疹，腹泻、感染等。此时可以进行抗感染治疗。
2、异基因造血干细胞移植年轻、高危、复发难治的MM患者可考虑异基因造血干细胞移植。但其，第1年的非复发死亡率较高，10%—15%左右，而自体造血干细胞移植风险小于2%。
系统的治疗模式是MM患者获得最佳疗效的保障，维持治疗一般两到三年。
3、支持治疗1）高钙血症的支持治疗。
利尿、补液、使用双磷酸盐以及糖皮质激素、降钙素等。应在确诊后尽快进行骨髓瘤治疗，高钙血症会很快好转。
2）肾功能损害的支持治疗。
首先要区分是骨髓瘤引起的还是药物相关的。有肾功能衰竭的患者积极透析，避免使用非甾体类抗炎药及静脉造影剂，长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。
3）贫血的支持治疗。
使用促红细胞生成素以及积极治疗本身疾病。
4）感染的支持治疗。
反复感染是多发性骨髓瘤死亡的重要原因之一。因此可以静脉使用免疫球蛋白。使用大剂量地塞米松方案的患者考虑复方新诺明预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染。使用硼替佐米的患者应预防带状疱疹，可使用阿西诺维等抗病*药物。乙肝病*携带者应预防性使用抑制病*复制的药物，并监测病*载量。
5）凝血/血栓的支持治疗。
对接受以沙利度胺或来那度胺为基础的方案治疗的MM患者，建议预防性抗凝治疗。考虑血浆置换作为症状性高粘滞血症患者的辅助治疗。
MM患者治疗效果判断，根据血和尿中的M蛋白含量、骨髓中浆细胞百分比、浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在。
复查时机：每3个月复查一次，指标包括肝肾功能、血清钙、血免疫固定电泳、24小时尿蛋白定量、血游离轻链蛋白等。骨骼检查建议每年一次或在有临床症状时进行。
问答环节
Q:多数骨髓瘤患者难以避免复发，如果移植后复发，该如何选择治疗方案？化疗还是二次移植或者其他更好的治疗方法？
A:李乃农教授：多发性骨髓瘤目前还是无法治愈。复发患者需要明确移植之前的治疗方案。大部分患者使用免疫调节剂或蛋白酶体抑制剂为主的组合方案。需明确早期复发还是晚期复发，患者属高危还是标危，再根据原来的药物方案来选择组合治疗方案，最好是原来没有用过的，避免交叉耐药。体能状况相对较好的患者，以三年药物化疗方案为主，条件允许的患者可以加入CD38单抗。
我们中心建议做两次移植，因此，只做过一次移植的患者如果体能状况较好，可以二次移植。但可能因化疗疗程较多，采集的干细胞较少。目前有新的方案，如CAR-T等也可以考虑。目前虽不能治愈，但是可以延缓平台期，后面采用更多新方案来治疗。
战榕教授：多发性骨髓瘤到目前为止确实难以避免复发。但随着近年来多发性骨髓瘤新药的出现，以及人类对该病的认识加深，治疗效果有了大幅度的提高。过往患者的总生存平均两年到三年，而现在患者平均总生存可以达到10年左右，在短短的十到二十年间就获得了这样的成就。
针对骨髓瘤反复复发的问题，多发性骨髓瘤领域不断在研究新药和新的治疗方法。各种治疗方案的组合、干细胞移植，还有一些新的药物治疗，如CAR-T治疗等，都是多发性骨髓瘤避免复发，延长生存的重要手段。个人认为，患者和患者家属要本着科学和实事求是的态度来治疗疾病，规范诊断和治疗。多发性骨髓瘤的诊断，要经过充分的检查，进行高危、标危、中危的分层以后，接受规范的治疗，包括诱导治疗、巩固治疗和维持治疗三个阶段，任何一个阶段都不能忽略。如果有新药可以使用，疾病的控制会有更大的希望。如果条件限制，没有新药可以使用，需要靠诊断精确后进行方案的组合和优化，坚持治疗，才能获得更好的疗效。Q:现在骨髓瘤的新药越来越多，而且即使做了移植，复发还是不可避免，那么还有必要做移植吗？
A:战榕教授：这是很多患者困惑的一个问题。自体造血干细胞移植是多发性骨髓瘤治疗过程中非常重要的一个环节。如果治疗中的一个环节脱落会使整个治疗链中断。骨髓瘤是一种容易复发的疾病，因此需要多手段综合治疗，移植就是其中一个环节。全世界在多发性骨髓瘤领域，对自体移植的疗效做过非常深入的研究，并积累了成千上万的病例。得出的结论是，中危及中危以上的多发性骨髓瘤患者，如年龄、身体、体能符合，必须进行自体造血干细胞移植。在国外，多发性骨髓瘤如果没有重要脏器的损害，移植年龄可以延至70岁。
自体造血干细胞移植在多发性骨髓瘤治疗中具有重要地位，即使在新药环境下，也主张做自体造血干细胞移植。反复多次复发的患者如果年龄适合做自体造血干细胞移植，可以采用新药进行治疗后再接受自体造血干细胞移植，因此干细胞移植是一个不可或缺的环节。如果是高危患者，不仅要做干细胞移植，还要做两次干细胞移植，目前已经证明在高危患者两次的干细胞移植可以获得明显的优势，同样说明了干细胞移植的地位是不可撼动的。
李乃农教授：
1）对于适合移植，造血干细胞起源较好的，从很多国际上的研究来看，做自体造血干细胞，至少会延长一年半到两年的平台期。
2）做完自体造血干细胞以后，会重建骨髓的微环境。因为骨髓瘤患者药物治疗跟骨髓的微环境关系很大。自体造血干细胞移植后，重建了患者的骨髓的微环境，骨髓瘤的患者对后续的巩固治疗及药物治疗又会敏感。PR，VGPR患者做完自体造血干细胞移植，约20%的患者可以达到缓解。自体造血干细胞移植后没有缓解的患者，做3~4个疗程巩固治疗，还有15%的患者又会达到缓解。如出现新药，还需做临床试验，因此目前不能撼动自体移植的地位。
Q:目前自体移植对于多发性骨髓瘤的治疗具有稳固的地位，您认为移植前必须达到什么样的缓解程度条件？如果前期诱导治疗没有获得PR，是否还适合进行移植？
A:战榕教授：自体造血干细胞移植认为达到PR就可以采集自体干细胞移植。但是否马上做，还有一些附加条件，如为标危或标危以下，危险度分层较好的患者，在没有合适的条件下，可以后期再进行干细胞移植。如患者危险度分层属于中危甚至中危以上，一般来说，达到PR后，要尽快进行干细胞移植。因为可能患者在获得PR后，疾病很快进展。如果两个疗程就达到PR，甚至完全缓解，无需等至3或4个疗程。要达到什么程度的缓解，现在并没有非常统一的观点，所以基本上如果说达到PR后，就可以进行移植。如果患者在治疗过程中疾病进展可能要适当调整治疗方案后，选择是否立即进行自体干细胞移植。
李乃农教授：非常同意战榕老师的观点，如患者前期的治疗没有达到PR，虽可以进行干细胞移植，但风险很高，因此建议患者PR后采集干细胞。目前有很多新药，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，单抗等，大部分患者都可以达到PR以上。复发的患者，如无法达到PR，最低要达到SD，即疾病稳定状态，如疾病进展时做自体移植效果会很差。
一位经治患者，疾病进展时采集造血干细胞，虽采集成功，但植入很慢，感染严重。因此，根据临床实践，最好达到PR以上。需疗程足够，PR以上，才可以采集到优质的干细胞。Q:
听做完移植的病友说，预处理用的是进口的美法仑，副作用很小，在仓里待的时间也较短，是真的吗？
A:李乃农教授：是真的。美法仑的副作用有两方面，一是血液方面的副作用，另外一个是血液以外的副作用。血液方面副作用，美法仑两天或一天完成后马上回输干细胞，大部分在第5天开始打升白药，因此其粒缺的时间较短，一般12天左右干细胞恢复。因此在仓的时间较短，其他方案疗效与美法仑相似，但粒缺时间较长，约一周左右，因此住院的时间也较长，感染的几率较高。美法仑骨髓以外的副作用较少，有口腔溃疡和腹泻，但可以通过含冰水等方法减轻，而其他的方案口腔溃疡较严重。因此，美法仑是较好选择，副作用较轻，患者两周左右可以出仓。
Q:
患者48岁，因总感觉疲惫检查后确诊骨髓瘤，并属于高危的，建议做两次移植。想问两次移植疗程一定会更好吗？风险会不会比单次更大？
A:李乃农教授：自体造血干细胞移植做两次比一次好是经过严格的临床试验研究得出的结论，最早由欧洲报道。美法仑副作用较轻，因此两次移植风险相对低。自体造血干细胞移植的风险小于2%。高危患者不做自体造血干细胞移植，仅采用药物治疗，中位生存期小于三年，而做造血干细胞移植患者，再加上药物治疗可能有5年、8年以上，10%的患者能够达到10年以上。
相对于异基因造血干细胞移植风险要小得多，异基因造血干第1年之内非复发死亡，即排异、感染的的风险为10~15%。我的建议是年轻患者先做自体移植，如果能够达到缓解，有亲人全相合的，再做异体移植可能较好。两者前五年疗效相近。5至10年后异基因移植将显示出优势。
战榕教授：该患者较年轻，确诊后精神压力较大，需慢慢面对现实，配合医生治疗。年轻骨髓瘤患者多半危险度比老年患者高，但身体状态比老年患者好，因此可以接受一些老年患者不能接受的治疗，这是年轻患者的优势。
该患者为48岁的高危患者，需要做自体干细胞移植，但治疗次数及方法，需要根据诊断细节和治疗结果来综合判断。在欧洲或美国的一些大的医疗中心，自体干细胞移植现都在门诊中，因此是一个比较简单，而且比较安全的治疗手段。因此不要担心，不要有太大压力。要客观的面对疾病，配合治疗。
Q:患者67岁，去年10月份诊断骨髓瘤，诱导治疗4个疗程，1月份复查病情控制良好，医生建议考虑自体移植。当时还没有想好，后来刚好碰见疫情也做不了移植。现在想要重新考虑，您觉得还可以吗？
A:战榕教授：个人主张做自体干细胞移植。医院进行疾病评估，如符合移植条件则进入移植的准备，最重要的是家属和患者的态度。
李乃农教授：如患者评估病情稳定或较之前减轻，可以进行自体干细胞移植。如一般状况较好，自体干细胞移植可以扩展至70岁。因此建议患者评估后考虑进行自体移植。Q:确诊多发性骨髓瘤两年，刚确诊化疗了几周后医生建议移植，但是一次要拿十几万块钱出来，我就没有做，现在我的病情又复发了。医生说要打单抗太贵了，我后悔起初没有做移植，现在还能做移植吗？
A:战榕教授：该患者治疗效果相对较好，复发后可以继续治疗，在控制疾病后进行干细胞移植。是否使用单抗要根据具体情况，单抗的价格绝大部分患者没有办法承担，但还有其他药物可以进行治疗，因此需根据具体情况决定治疗方法。单抗治疗大部分患者4个疗程左右可以达到较好疗效，之后便可以进行移植治疗。因此可以先筹备4个疗程单抗的费用，使用慈善捐赠即需要支付两个疗程的费用，可以考虑使用单抗。但最终还是由主治医生根据整体情况来决定治疗方案。
李乃农教授：根据患者身体状况、年龄，需要先做3~4个诱导治疗后病情控制，达到PR以上后再做移植。目前国外，特别是美国关于早期移植还是晚期移植的讨论，结论已经明确，要早期移植，而不是晚期移植。因为复发后再做移植，因患者年龄较大、身体状况较差，可能会导致部分患者失去移植机会。因此，现在的趋势要早期做移植，缓解或部分缓解3~4个疗程后，如身体状况允许，建议做两次自体移植。
Q:患者自体移植后5年复发，之前保存的干细胞还能用来做移植吗？还是说需要再次诱导后重新采集造血干细胞？
A:李乃农教授：需要明确干细胞的保存条件，如果在公共库，液氮下长时间保存的干细胞不受影响，如-80℃保存则风险很大，很多细胞可能已经死亡。因此-80℃冰箱保存一年以上，不建议使用。如冻存细胞无法使用，需诱导达到PR以上再采集干细胞。也可以考虑其他治疗，如CAR-T等。如果患者超过70岁，建议不考虑自体造血干细胞移植，可以使用新药联合治疗。较温和的治疗副作用就较低，后几年的生活质量也较好。Q:有个维持治疗方案，请主任给出建议：患者19年5月确诊，有肾损伤，化疗前尿量左右，第1针化疗后无尿，所用方案是硼替佐米+来那度胺（10毫克隔天一粒服用化疗第一针无尿），肌酐到达。第四疗程，硼替佐米换成伊沙佐米，现9个疗程结束，复查到达CR准备维持治疗。基因1Q21扩增、IGH重排，RB-1缺失，现在肌酐透析前，一周两次。问题1：现在用什么药维持比较好？2、当时治疗用来那度胺是否合适？3、如果复发了，接下来的治疗能够使用什么药？是不是需要用到单抗？
A:战榕教授：该患者属高危，有肾功能衰竭，染色体FISH检查发现异常。在治疗过程中，主要使用蛋白酶体抑制剂。在蛋白酶体抑制剂联合来那度胺治疗的过程当中，病情反复。
1、根据患者的危险度，建议两药维持，其中一个非常重要的药是蛋白酶体抑制剂。如硼替佐米副作用可以耐受就继续使用，如硼替佐米副作用较大，可以换成伊沙佐米。需要维持至少两年时间。
2、因患者肌酐很高，肾功能衰竭，隔天一次10毫克来那度胺，对肾脏基本没有损害，但因用量较小，对骨髓瘤治疗作用不大，因此不建议使用。环磷酰胺可以使用，但疗效不如来那度胺。有肾功能损害时，环磷酰胺不受剂量影响，可以足量环磷酰胺治疗。但环磷酰胺属于细胞*药物，长期使用*副反应必须考虑。环磷酰胺治疗扭转肾功能的效果不如蛋白酶体抑制剂，因此蛋白酶体抑制剂疗效远超环磷酰胺。多发性骨髓瘤导致的肾功能损伤，甚至肾功能衰竭，部分患者可以恢复。该患者治疗时肾功能已经损伤到无法恢复，建议一边治疗一边加用透析来替代治疗。
3、复发后的用药需要根据前期用药情况来决定。如前期使用大量蛋白酶体抑制剂，复发后使用蛋白酶体抑制剂效果将较差。如前期没有用过来那度胺，复发后将是很好的选择。考虑肾功能情况，单抗可能是较好选择。
李乃农教授：同意战榕老师的回答，患者含有高危因素，前面的治疗方案较合适，硼替佐米对肾功能不全的疗效很好，患者达到CR。但某些患者因肾功能损害的时间很长，而无法恢复，一般只有30%的患者可以恢复肾功能。如患者年龄在65岁以下，心脏、肝脏等功能较好，可以考虑做自体造血干细胞移植，可能会有获益。
透析患者也可以自体造血干细胞移植。透析后美法仑治疗后回输干细胞，如肌酐升高再进行透析，也可以获益。自体造血干细胞移植后有20%—30%的患者肾功能可以改善，甚至恢复正常。复发后的治疗完全同意战榕教授教授的观点。
Q:李乃农教授，刚刚讲到的动员方案能具体分享一下吗？那个方案对复发难治淋巴瘤患者效果如何？普乐沙福确实还是贵了点，但有些患者前面化疗长了，动员也确实有难度，想借鉴一下您的方法。
A:李乃农教授：EA方案，即VP16+阿糖胞苷治疗，大剂量或中剂量的VP16动员干细胞效果都较好。VP16与中剂量阿糖胞苷联合，目的除动员优质干细胞外，还希望能够控制疾病进展的患者。此方案，淋巴瘤也有应用，但淋巴瘤采集的干细胞不如骨髓瘤采集干细胞好，75%的患者采集一次可以达到2以上，大部分在5以上。
约91%的多发性骨髓瘤的患者，采集一次就够，VPmg/m2，使用三天，阿糖胞苷0.5g/m2，第5天开始G-CSF5μg/kg，一般用μg，直到采集干细胞。大部分患者动员开始算第1天，一般在第14天采集干细胞。普乐沙福每针6万元，使用时需要与患者充分沟通，如果不能保证百分百成功，将花费较高。目前我院多发性骨髓瘤与淋巴瘤做了将近例动员干细胞，骨髓瘤患者约三十多例双次移植，因此骨髓瘤与淋巴瘤将近例，希望以后更跟大家更好的交流。
"战榕教授总结：多发性骨髓瘤是血液肿瘤中的第二大肿瘤，随着诊断水平的提高以及人口老龄化，确诊患者越来越多。与国际不同的是，我国年轻患者较多。这给血液科从事骨髓瘤工作的医生无形中增加了很大的压力。我们有责任尽我们的力量为患者做好诊断，做好治疗，让患者同正常人一样，生活、工作和学习。
多发性骨髓瘤与其他血液肿瘤不同之处在于，随着对疾病本质的逐渐认识，以及新药的不断出现，一部分患者逐渐走向慢性病治疗的过程。通过我们种种的努力，患者能够存活较长的时间，且相对化疗和其他肿瘤的放疗来说，接受的治疗也比较单纯。
科学的进步，使得患者在治疗效果比较好的前提下，所承受疾病的痛苦和治疗的痛苦，相比其他肿瘤患者减缓了很多。我们希望患者家属能够与医务人员携手，走一条规范诊断、规范治疗的路，让患者最终治愈是我们的目标，也是所有患者和家属的心愿。
李乃农教授总结：我们希望适合移植的患者，能够做自体造血干细胞移植，我院可以进行双侧的自体造血干细胞移植。我们想给患者提供与国际接轨的治疗方案，与欧美相当的疗效。目前还有很多适宜移植的患者没有进行自体造血干细胞移植，希望我们提供的医疗水平，能够给患者带来一些获益，提高患者长期生存和生活质量。
最后，就像战榕老师所言，希望所有患者得到治愈。根据目前进展，多发性骨髓瘤患者每年可以延长半年生存时间，可能10年后生存时间将提高5年，希望所有患者能够治愈。
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专家简历战榕教授
血液内科教授主任医师
福建医院血液内科副主任
福建省血液病研究所副所长
福建省医学会血液病学分会荣誉主任委员
福建省肿瘤化疗质量控制中心委员
国家卫生计划生育委员会合理用药专家委员会抗菌药物专家组专家
医院管理协会医院感染专业委员会常务委员
医院感染管理质量控制中心主任
李乃农教授
主任医师教授博士生导师
福建医院
福建省血液病研究所/副所长造血干细胞移植中心主任
中华医学会血液病学分会红细胞疾病学组委员
中国免疫学会血液免疫分会临床流式细胞术学组委员
中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员会常务委员
福建省医学会血液病学分会常务委员
福建省医学会血液病学分会造血干细胞移植学组副组长
福建省医学会器官移植学分会副主任委员
福建省输血协会血液病患者血液管理专业委员会主任委员
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