甲亢的特殊类型
·1Graves眼病（GO）·
*GO又称甲状腺相关性眼病（TAO）或浸润性突眼
*与GD（Graves病）不同，GO多见于男性
*25%~50%的GD病人伴有不同程度的GO
*单眼受累的病例占GO的10%~20%（常为双眼受累）
*甲亢与突眼发生顺序的关系是:
①43%两者同时发；②44%甲亢先于突眼发生
比较
Graves病眼部表现分为两类:
一类为单纯性突眼
另一类为浸润性突眼即Graves眼病
_单纯性突眼
浸润性突眼
病因
与甲状腺*症所致的交感神经兴奋性增高有关
与眶后组织炎症有关
临床表现
眼球轻度突出
眼裂增宽,瞬目减少
眼征：
①Stellwag征：
瞬目减少
（“S”=瞬）
②Joffroy征：
上视时无额纹出现
（“J”钩向上=向上看）
③VonGraefe征：
双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜
（“V”尖朝下=向下看）
④Mobius征：
双眼看近物时，眼球辐辏不良
眼球明显突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上。
病人自诉有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。
查体见眼睑肿胀，结膜充血水肿,眼球活动受限，严重者眼球固定。眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
_甲亢治愈后可恢复
甲亢治愈后无法恢复
·2胫前黏液性水肿·
*胫前黏液性水肿也称为Graves皮肤病变
*见于少数GD病人，白种人中多见
*多发生在胫骨前下1/3部位，大多为对称性
*早期皮肤增厚变粗；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样
·3甲状腺危象★★★★★·
*是甲状腺*症急性加重的一个综合征
*多发生于较重甲亢末予治疗或治疗不充分的病人
*发生原因与甲状腺激素大量进入循环有关
（外科学甲状腺危象主要原因为术前准备不充分）
*常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等
*临床表现有:高热或过高热，大汗，心动过速(次/分)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重病人可有心衰、休克及昏迷等
即记成：上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
治疗
①针对诱因治疗
_②抗甲状腺药物PTU
抑制甲状腺激素合成
抑制外周组织T4向T3转换
③碘剂：复方碘溶液
服用PTU1小时后开始服用。一般使用3~7天。
抑制甲状腺激素释放
④β受体阻断剂:普萘洛尔
阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用
抑制外周组织T4向T3转换
⑤糖皮质激素：氢化可的松
防止和纠正肾上腺皮质功能减退
⑥在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施
迅速降低血浆甲状腺激素浓度
⑦降温
高热者予物理降温
避免用乙酰水杨酸类药物
⑧其他支持治疗
_·4甲状腺*症心脏病·
甲状腺*症对心脏有3个作用:
①增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性;
②直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用；
③继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张,阻力下降,心脏输出量代偿性增加。
上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。
心力衰竭分为两种类型
①一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭
②另一类是诱发和加重已有或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭
多发生在年轻甲亢病人
多发生在老年病人
此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致
而是由于心脏高排出量后失代偿引起,称为“高排出量型心力衰竭”
心力衰竭是心脏泵衰竭
心律失常多是室上性的
心房颤动发生在2%~20%甲亢病人
发生心力衰竭时，30%~50%与心房颤动并存
甲亢控制
心力衰竭可以恢复
甲状腺*症纠正后
心房颤动可以消失
治疗：在药物控制甲亢后，首选I治疗
·5淡漠型甲亢·
*多见于老年病人
*起病隐袭，高代谢症状不典型，眼征和甲状腺肿均不明显！！！
*主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。
*可伴有心房颤动
*容易发生甲状腺危象
·6T3型甲状腺*症·
*老年人多见
*实验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，I摄取率增加
·7妊娠期一过性甲状腺*症·
*妊娠一过性甲状腺*症是由于高浓度绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激甲状腺TSH受体所致
*在妊娠7-11周发病，14-18周缓解。临床常伴有妊娠剧吐
*无甲状腺肿，无眼征，血清HCG浓度升高，病程自限
·8甲状腺*症性周期性瘫疾·
*好发于20-40岁亚洲男性
*发病诱因包括剧烈运动、进食高碳水化合物、注射胰岛素等
*表现为对称性双侧肌无力，活动后加重
*发作时血钾降低
*本病自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后自愈
·9亚临床甲亢·
*好发于老年女性
*临床表现：无或轻微甲亢表现
*实验室检查：TT3、FT3、FT3、FT4正常，TSH↓
真题
01
N69A下列选项中，不属于Graves病患者单纯性突眼的表现是A.眼球向前突出B.瞬目减少C.眼脸肿胀、肥厚、结膜充血、水肿
D.双眼向上看时，前额皮肤不能皱起
E.双眼看近物时，眼球辐辏不良
NX符合浸润性突眼体征的有
A.上眼睑挛缩，眼裂增宽B.眼球活动受限C.眼睑肿胀，结膜充血水肿D.双眼迅速向下看时，出现白色巩膜
[答案解析]Graves病引起的眼部改变大致可分为单纯性突眼与浸润性突眼。（如上“比较”表格所示）
N82A下列关于Graves眼病的叙述正确的是A.多见于女性
B.全部为双眼受累C.多数为甲亢与眼病同时发生
D.少数甲亢先于眼病发生E.眼征达4级(ATA分级)和以上者
[答案解析]
最新美国甲状腺病学会将突眼分为由0级至6级的7个级别（ATA分级）。0～1级代表无眼病或眼病轻微；2～6级说明病变较重，达4级和以上者可以诊断为TAO（Graves眼病）（E对）。
Grave病与遗传关系密切，女性多见。而Graves眼病好发于男性患者（A错）。
发病时多双眼受累，但仍有10%～20%为单眼受累（B错）。
眼病与甲亢发生顺序中，甲亢先于眼病发生与同时发生者占绝大多数，大量统计证明甲亢先于眼病发生率略高于同时发生者（CD错）。
02
NX治疗甲状腺危象时宜采用
A.大量抗甲状腺药物B.复方碘液C.β肾上腺素能受体阻滞剂D.肾上腺皮质激素
N73A甲亢危象的处理中，不恰当的是
A.首选丙硫氧嘧啶B.碘剂应在服用抗甲状腺药物后使用
C.使用糖皮质激素有助于增强应激能力
D.高热时应选用乙酰水杨酸类解热药
[答案解析]水杨酸制剂可抑制甲状腺球蛋白与甲状腺素的结合，使得FT?及FT?增加；此外，水杨酸制剂可降低体温调定点，导致患者大量出汗，可导致患者脱水甚至休克，因此甲状腺危象患者高热时避免用乙酰水杨酸类解热药（D错，为本题正确答案）。
03
NA患者，男，55岁。因心悸伴消瘦1周来诊。查体:脉率84次/分，血压/60mmHg，甲状腺弥漫性II度肿大，可闻及血管杂音，肺(-);心率次/分。心律绝对不整，心音强弱不等，腹(-)。该患者的心律失常类型是A.心房颤动B.心房扑动C.频发早搏D.二度II型房室传导阻滞
NA产生心律失常的最可能原因是
A.冠心病B.甲亢性心脏病C.心肌病D.高血压病
NA为明确诊断，首选的检查是
A.超声心动图B.心肌酶谱C.血T3、T4测定D.冠状动脉造影
[答案解析]该患者脉搏短绌（脉率心率），心律绝对不整，心音强弱不等（为房颤的典型三大体征）。因此该患者的心律失常类型是心房颤动（A对）。
[答案解析]患者为中老年男性，表现为心悸伴消瘦（甲亢高代谢症状主要表现为易激动、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进等），甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音（甲亢患者常有程度不等的弥漫性甲状腺肿大，甲状腺上、下级可以触及震颤，闻及血管杂音）。综上所述，该患者可诊断为甲亢。又甲亢是最常见的出现房颤的非心脏病性疾病，因此该患者产生心律失常的最可能原因是甲亢性心脏病（B对）。
[答案解析]甲亢的诊断标准为：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT?、FT?增高，TSH减低。该患者已有高代谢症状（心悸伴消瘦）和甲状腺肿大，为进一步确诊为甲亢，首选检查为血T?、T?测定（C对）。
04
N68A关于淡漠型甲亢，下列哪项是错误的A.多见于老年人B.病人乏力、明显消瘦C.可仅表现为阵发性或持续性心房纤颤
D.不易发生甲状腺危象E.眼征、甲状腺肿和高代谢症候群均不明显
[九版还原]（P）“淡漠型甲亢多见于老年患者（A对）。起病隐袭、高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显（E对）。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力（B对）、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动（C对）、震颤和肌病等体征，70%的患者无甲状腺肿大”。
05
N73A下列有关Graves病引起的甲亢性周期性瘫痪的叙述，正确的是A.多见于20~40岁成年女性
B.激烈运动可诱发C.病变主要累及上肢
D.有低钠血症
N55A甲状腺*症性周期性瘫痪的临床特点，正确的是A.多见于亚洲青年女性B.与甲亢疾病的严重程度相平行
C.高碳水化合物饮食可诱发D.为不对称性肢体软瘫
[答案解析]
甲亢性周期性瘫痪多见于20～40岁亚洲男性。
发病前多无明显前驱症状，常在一定诱因如饱餐、疲劳、精神紧张、激烈运动等情况下发作。
临床主要表现为双侧对称性肌无力，双下肢最易受累。
发作时常伴有低钾血症，而非低钠血症。
根据现有临床证据，周期性麻痹的发病与甲亢的病程和严重程度无明显关系，但与甲亢的控制与否有关。
N74A男性，31岁，3个月来感全身乏力、手颤，体重下降7kg，4小时前起床时感双下肢不能活动，既往体健，查体:心率次/分。血K+2.7mmol/L，Na+.6mmol/L，CI-.1mmol/L，HCO.3mmol/L，患者最可能的诊断是A.家族性周期麻痹B.甲状腺*症性周期性瘫痪
C.肾小管酸中*D.原发性醛固酮增多症，
[答案解析]中青年男性患者，既往体健，近3个月出现乏力、手颤、体重下降、心率次/分（增快，正常为60～次/分）等甲状腺功能亢进的典型表现，患者血清K?为2.7mmol/L（减低，正常为3.5～5.5mmol/L），4小时前出现双下肢不能活动（双侧对称性肌无力，双下肢最易受累，发作时血钾下降为周期性瘫痪的表现），考虑符合甲状腺*症性周期性瘫痪（B对）。
06
NB对诊断亚临床甲状腺功能异常，最有意义的激素测定是A.TSHB.rT3C.TT3D.FT3
[答案解析]亚临床甲状腺功能异常包括亚临床甲亢与亚临床甲减，均无典型临床表现，主要依赖实验室检查结果诊断。亚临床甲亢特点是血FT?（游离三碘甲腺原氨酸）、FT?（游离甲状腺素）正常，但TSH（促甲状腺素）低于正常。亚临床甲减特点是TSH（促甲状腺素）升高，TT?（血清总甲状腺素）和FT?（游离甲状腺素）正常。故TSH（促甲状腺素）的诊断对亚临床甲状腺功能异常最有意义（A对）。
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