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案例分享：72岁女性患者，冠脉搭桥术后出院2周，因肛门出血急诊入院，入院测P次/分，R22次/分，Bp90/65mmHg,患者衣裤大面积血渍且肛仍出血不止，询问患者家属相关信息，获知患者因排便困难又不愿意告知别人，自己用筷子协助排便，致使直肠破裂造成肛门出血，医院及时给予患者直肠修补术，患者得以转危为安。
讨论随着社会老龄化的进展，饮食结构的改变以及精神心理和社会因素的影响。便秘的发病率显著上升，尤其患心脑血管病的老年人，便秘随时威胁着患者生命安全。心脑血管科护士几乎每个人都为患者做过人工取便的工作，个中滋味也只有患者和当事护士自己知晓。因此，如何科学地评估、有效地处理老年人慢性便秘意义重大。
一、慢性便秘的定义慢性便秘(chronicconstipation)是一种常见的老年综合征，表现为排便次数减少、粪便于结和(或)排便困难，目前主要根据罗马Ⅳ(RomeⅣ)标准和患者主诉(self—reported)进行诊断，即诊断前症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状，且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上：排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感、甚至需手法辅助排
便，且每周排便少于3次。
慢性便秘的患病率在60岁及以上老年人群中为15％～20％，84岁及以上可达20.0％～37.3％，在接受长期照护的老年人中甚至高达80％。
二、老年人慢性便秘的类型分为原发性和继发性，原发性便秘是指结直肠和肛门功能性疾病引起的便秘，继发性便秘是指器质性疾病或药物引起的便秘。
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慢性功能性便秘(chronicfunctionalconstipation)：
是老年人最常见的便秘类型，根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的特点分为4个亚型：(1)慢传输型便秘：老年人结肠动力减退，易发生慢传输型便秘，其特点是结肠传输时间延长，主要表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力；(2)排便障碍型便秘：即功能性排便障碍，既往称为出口梗阻型便秘，主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需要手法辅助排便等，此型便秘在老年人中亦多见；(3)混合型便秘：患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据；(4)正常传输型便秘(normaltransitconstipation，NTC)：多见于便秘型肠易激综合征(IBS)，腹痛、腹部不适与便秘相关，排便后症状可缓解，老年入较少见。
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器质性疾病相关性便秘(organicconstipation)：
导致老年人慢性便秘的常见器质性疾病见表1。
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药物相关性便秘(drug—inducedconstipation)：
可引起或加重便秘的常用药物有阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、神经节阻滞剂、非甾体类抗炎药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋剂、铁剂、钙拮抗剂、利尿剂及某些抗菌药物。
三、老年人慢性便秘的并发症及危害1加重心脑血管疾病：
老年人常患有心脑血管疾病，因便秘排便时费时费力，腹压增高、血压升高、心肌耗氧量增加，易诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死而危及生命。
2“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔：
可堵塞肠腔导致肠梗阻，长时间压迫肠壁可形成肠壁溃疡，偶可导致肠穿孔而发生粪汁性腹膜炎可危及生命。
3诱发憩室病和憩室炎
4诱发或加重痔疮、直肠脱垂
5增加结肠癌风险。
6诱发或加重腹壁疝
7结肠黑变病
8诱发缺血性结肠炎
9精神心理障碍：
慢性便秘可导致患者坐立不安，精神萎靡，注意力不集中，甚至失眠、焦虑、抑郁，从而影响工作和生活，降低工作效率和生活质量。
10尿潴留及尿道感染：
慢性便秘患者的直肠内粪块压迫尿道，可导致尿潴留及尿道感染。老年人慢性便秘还可导致大便失禁(假性腹泻)、乙状结肠扭转等。
四、老年人慢性便秘的综合评估(一)危险因素评估
1、液体摄人：
可根据患者尿量、皮肤弹性及口唇黏膜干燥程度帮助判断液体摄人是否充足。
2、饮食情况：
膳食中纤维素摄量是否充足(＞25g／d)、饮食是否过于精细。
3、活动量：
活动量减少相关的便秘在衰弱以及久病卧床的老年住院患者中最为常见。
4、环境因素：
不适宜的排便环境，如缺乏私密性、不能独立如厕、需要他人协助排便、厕所设施不便利等，均可引起老年人便意抑制，诱发或加重便秘。
5、精神心理因素：
老年人常同时面临多病、丧偶或独居等问题，焦虑、抑郁等心理因素以及不良生活事件对老年人的生活质量造成了较大的负面影响。
6、社会支持：
包括客观支持和主观支持。慢性便秘患者生活质量和社会支持及对支持的利用度呈正相关。
(二)临床评估
1、便秘症状及粪便性状：
包括排便次数、排便习惯及排便困难的程度等，是否伴随腹胀、腹痛、腹部不适以及胸闷、胸痛、气急、头晕等症状；粪便性状可采用“Bristol粪便形态分型”进行评估。
2、报警征象：
包括便血或粪隐血试验，贫血、食欲、体重变化、腹痛、腹部包块、排便习惯改变等。同时要了解患者有无结直肠息肉和结直肠癌、炎症性肠病等肠道疾病家族史。
3、便秘相关器质性疾病
4、共病与全身状况
5、用药情况：
(1)仔细询问前述导致药物性便秘的药物使用情况(2)仔细询问泻药的使用情况。
6、认知功能状况
7、体格检查：
包括全身检查、腹部检查和肛门直肠检查，注意有无腹部压痛、腹部包块等
8、筛选检查：
血常规、粪常规和隐血试验等常规检查。严重慢性便秘或有报警症状的老年患者应行大肠镜、血生化、甲状腺功能等检测以及相关影像学检查等。
9、便秘严重程度评估：
可根据便秘症状轻重以及对生活影响的程度分为轻度、中度、重度。轻度：症状较轻，不影响日常生活，可通过整体调整、短时间用药等恢复正常排便；重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度：介于轻度和重度之间。难治性便秘又称慢性顽固性便秘，属于重度便秘，指经药物及各种非手术治疗难以奏效、可能需要手术治疗的患者，常见于出口梗阻型便秘、结肠无力、重度IBS等患者。
五、老年人慢性便秘的处理(一)生活方式调整
1、足够的膳食纤维摄入：
这是防治老年人慢性便秘的基础，因此，应有充足的膳食纤维的摄入(≥25g／d)。
2、足够的水分摄人：
老年人应养成定时和主动饮水的习惯，不要在感到口渴时才饮水每天的饮水量以--ml为宜，每次50～ml，推荐饮用温开水或淡茶水
3、合理运动：
散步、拳操等形式不限，以安全(不跌倒)、不感觉劳累为原则。避免久坐，对卧床患者，即便是坐起、站立或能在床边走动，对排便都是有益的。
4、建立正确的排便习惯：
每天定时排便，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
(二)药物治疗
1、容积性泻药：
是老年人慢性便秘的常用药物，代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙口，主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。
2、渗透性泻药：
常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。适用于轻度和中度便秘患者。
3、刺激性泻药：
包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大*、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药)、酚酞等，这类药物临床应用广泛，通便起效快，但不良反应多，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。
4、润滑性药物：
包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。对于吞咽困难的老年患者有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。
5、促动力药：
常用的有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5一羟色胺4(5一HT。)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。
6、促分泌药：
代表药物有鲁比前列酮、利那洛肽，通过刺激肠液分泌，促进排便，目前中国尚未上市。
7、微生态制剂：
双歧杆菌三联活菌制剂
8、药物治疗时应注意的问题：
(1)以生活方式调整(足够的水分及纤维素摄人、合理运动、建立良好的排便习惯等)为基础；
(2)梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药，在此基础上，可视病情需要联合用药：慢传输型患者可加用促动力药物，出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等；
(3)对轻度和中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药；
(4)注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻。
(三)中医药治疗
(四)精神心理治疗
(五)健全社会支持
(六)认知功能训练
(七)生物反馈治疗
(八)手术治疗
手术治疗主要用于经规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者。
慢传输型便秘患者的手术治疗术式包括结肠部分或全部切除术，手术适应证包括(同时具备)：
(1)症状严重、病程长且对非手术治疗无效的慢性顽固性便秘患者；
(2)结肠慢传输型便秘；
(3)经放射学检查及测压研究证实无假性肠梗阻的便秘；
(4)进一步排除可能引起便秘的腹部器质性疾病。
排便障碍型便秘患者的手术主要针对直肠脱垂和直肠前突进行治疗。由于老年人手术风险大、术后并发症多，因此，老年人慢性便秘患者采取手术治疗应持谨慎态度，术前必须充分权衡利弊。
(九)老年人慢性便秘的分型治疗
1、慢性功能性便秘的治疗：
改进生活方式是基础，包括摄人足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯。慢传输型便秘应首选容积性或渗透性泻药治疗，无效时可加用促动力药物，避免长期应用或滥用刺激性泻药；排便障碍型患者可短期口服润滑性药物如甘油、液状石蜡等或进行灌肠导泻治疗，无认知功能障碍者，可选择生物反馈治疗。混合型便秘者，常需联合用药，可先用灌肠剂(必要时手法辅助排便)清除宿便后，改进生活方式、选用容积性或渗透性泻药加促动力药。正常传输型便秘者尤其是有认知或心理评估异常的患者，建议给予认知功能训练口]及心理疏导或药物治疗，同时增加社会支持。
2、器质性疾病相关性便秘：
积极治疗原发疾病，尽量减少或解除可引起便秘的诱发因素，缓解老年人便秘症状。
3、药物相关性便秘的治疗：
首先尽量停用前述可引起或加重便秘的药物，如不能停用，则需同时服用合适的通便药。
(十)老年人慢性便秘的分级处理
1、一级治疗：
适用于多数轻一中度慢性便秘患者。经询问病史、体格检查、肛门直肠指检、粪常规和粪隐血试验，若存在报警征象，则需进一步进行相关检查以排除器质性便秘；经仔细询问和分析患者的用药情况，以排除药物性便秘。功能性的轻一中度慢性便秘患者推荐改进生活方式、摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯、停止或减少可引起便秘的药物，在此基础上，根据患者临床表现判断便秘类型，采用容积型泻药或渗透性泻药治疗，必要时辅以促动力药；对于认知及心理评估异常的患者，应给予认知功能训练及心理疏导或药物治疗，同时增加社会支持。
2、二级治疗：
一级治疗无效，经进一步检查和评估排除器质性和药物性便秘的患者，则须进行结肠传输试验、肛管直肠测压、球囊逼出试验等肠道功能检查，结合临床评估便秘类型，对不同类型的便秘采取相应的治疗措施。在改进生活方式的基础上，常需联合应用通便药，必要时辅以生物反馈治疗或短期应用刺激性泻药。同时重视认知、心理和社会支持的评估，并给予相应的处理。
3、三级治疗：
二级治疗无效者，应再次进行全面评估(包括生活习惯、饮食结构、精神心理状态、肛管直肠结构和功能、排除可能引起便秘的腹部器质性疾病等)，采用多学科综合治疗，对顽固性重度便秘患者可考虑采取手术治疗。
（医院文淑娟）
参考文献：
[1]郑松柏,姚健凤,张颖.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识[J].中华老年病研究电子杂志,,4(02):7-15.
来源：中卫护研院作者：医院文淑娟推荐阅读
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