肠易激综合征（IBS）是一种慢性功能性疾病，影响着全球约20%的人群。其主要的特点是腹痛，不适感和排便习惯的改变，但肠道结构无异常。IBS显著降低人们的生活质量和工作效率，从而给社会带来严重的经济负担。
目前IBS的发病机制尚不明确，被认为是一种多因素导致的疾病。可能涉及胃动力异常，内脏高敏感性，脑-肠轴功能异常，菌群失调，炎症反应以及精神-心理-社会等因素。依据罗马IV标准诊断和分类，IBS主要分为腹泻型IBS-D，便秘型IBS-C，混合型IBS-M和不确定型IBS-U。其中IBS-D在临床上较为常见，给人类日常生活带来极大的影响，本文主要针对IBS-D的治疗方法进展进行阐述。
治疗策略
止泻治疗IBS-D传统的治疗主要集中于症状的直接缓解，即止泻药的使用。
洛哌丁胺（loperamide）
洛哌丁胺是研究最多的一款止泻药，是一种外周作用的阿片受体激动剂，可减慢肠道运动，增加水和电解质的吸收。在几项较早的荟萃分析的研究中，洛哌丁胺可改善IBS-D患者的腹泻症状，但对其他症状如腹痛作用不大。目前因其可用性、低成本和不良反应小的优点，许多临床医生选择洛哌丁胺作为IBS-D的一线治疗。
针对脑-肠轴功能异常的治疗研究显示IBS患者存在脑-肠轴功能异常，无论是生物-心理-社会的模式，个人受社会文化和环境影响，其人格主张、压力承受度等均对该病有着潜移默化的影响，使脑-肠轴生理功能产生异常，进而影响肠道蠕动，肠道高敏感、炎症、菌群失调、免疫功能紊乱。目前针对脑-肠轴功能异常的治疗方法主要有认知行为疗法，抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，以及解痉药等方式。
认知行为治疗（Cognitivebehavioraltherapy）
认知行为治疗被推荐为一线或二线治疗。在一项大型荟萃分析中，与安慰剂相比，临床给予的认知行为治疗降低了IBS持续症状的风险（风险比
三环类抗抑郁药（TCAs）
研究显示，心理困扰可加重IBS患者的症状。美国胃肠病学会提出，对传统药物疗效不佳的IBS患者，TCAs可通过其抗胆碱能作用调节疼痛和减缓胃肠运动。在一项包括多种三环类抗抑郁药的大型荟萃分析中，持续性IBS症状的风险低于安慰剂组（HR0.65，NNT=4.5）。但TCAs有胃肠道反应、心血管反应、嗜睡、头晕等副作用，应用受限。文章中作者未建议TCAs类的特定药物。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
SSRIs可通过与肠神经系统的5-羟色胺（5-HT）相互作用从而增加胃肠运动。它们更多被用于IBS-C，虽然大多数抗抑郁治疗试验并未区分IBS亚型。目前临床缺乏SSRIs治疗IBS-D的大型随机临床试验。
解痉药（Antispasmodics）
解痉药是一类放松胃肠道平滑肌的药物，可通过改善胃肠道动力来缓解IBS-D患者腹痛、腹泻的症状。用于餐后短期使用。最近一项解痉药的荟萃分析显示，总体IBS-D症状有显著改善（NNT=5）。其中奥替溴铵（NNT=5）、匹维溴铵（NNT=4）、丁溴东莨菪碱（NNT=3）、双环胺（NNT=4）和屈他维林（NNT=2）均可显著改善总体症状。但研究样本例数不多，缺乏长期疗效证据，有待更多高质量的研究进行论证。
血清素受体拮抗作用5-羟色胺是肠道中一种重要的神经递质，在诱导蠕动、肠膨胀和收缩以及调节中枢和外周肠道刺激中起着突出的作用。已证实IBS-D患者餐后血清中5-羟色胺水平较高。主要的5-HT拮抗剂有阿洛司琼和昂丹司琼。
阿洛司琼（Alosetron）
阿洛司琼是5-HT拮抗剂，具有降低胃肠运动，调节痛觉的作用。荟萃分析研究显示阿洛司琼在治疗IBS-D方面具有显著获益（NNT=7）。但由于缺血性结肠炎的报告，阿洛司琼于年退出市场。然而最近以较低剂量（0.5mg，每日两次）重新被临床开始使用。
昂丹司琼（ondansetron）
昂丹司琼也是5-HT拮抗剂，其作用弱于阿洛司琼。最近的一项安慰剂对照随机研究显示，与安慰剂相比，昂丹司琼可使大便次数减少11%，胃胀和尿急每周减少1天，但是它并不能减轻腹痛的症状。昂丹司琼的平均剂量为每日4mg。
阿片受体激动剂和拮抗剂艾沙度林（Eluxadoline）
艾沙度林是一种μ和κ阿片受体激动剂和δ阿片受体拮抗剂。具有调节胃肠运动、肠道分泌和内脏敏感性的作用。在最近的2项随机对照试验中（包括例患者），与安慰剂相比，使用艾沙度林的患者腹痛减轻，粪便稠度改善（NNT=9）。但阿洛司琼在胆囊切除术患者中具有一些不良反应，这也导致美国食品药品监督管理局宣布胆囊切除的患者不要使用艾沙度林。
微生物组改变研究显示，IBS患者存在微生物组组成的改变，如粪便乳酸菌和双歧杆菌的水平降低，菌群多样性减少。这也提示改善患者肠道微生态平衡是治疗IBS患者的重要手段。
低FODMAP饮食（Low-FODMAPdiet）
近年来，生活方式和饮食干预已经成为越来越重要的一线治疗选择。韩国IBS指南声明限制饮食中短链碳水化合物，如可发酵低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮食可有效减轻IBS患者的症状。香港IBS指南指出低FODMAP饮食的短期试验已被证明可改善IBS症状。可能的机制包括减少渗透性腹泻，发酵和改变肠道微生物群，免疫激活和内脏敏感性。美国IBS指南中推荐纤维素和车前子可用于改善IBS患者的整体症状。但是食物摄取不当会导致IBS症状恶化，饮食调整可改善因食物引起的不适感。
益生菌（Probiotics）
益生菌理论上会给微生物组补充某些有益细菌，提供屏障保护并具有抗炎作用。两项临床试验表明，补充双歧杆菌可以减轻IBS患者的症状，改善整体健康状况。一项多中心随机对照双盲的临床干预试验对IBS中乳酸菌的3种组合进行评估发现，与安慰剂组相比，益生菌组IBS患者的生活质量和肠道特异性均有改善。然而，由于对益生菌制剂组成存在争议以及尚缺乏统一的治疗标准，因此益生菌能否直接用于治疗IBS需要进一步研究证实。
利福昔明（Rifaximin）
近年来推荐用于治疗IBS的抗生素主要是利福昔明。利福昔明是利福霉素衍生的半合成广谱抗生素，含独特的嘧啶咪唑环，难溶于水，全身生物利用度极低，肠道吸收少，对肠道菌群影响较小。多项研究证实，短期应用利福昔明可改善IBS-D患者的腹痛、腹胀、腹泻等症状，安全性与安慰剂组的差异具有统计学意义。利福昔明对有腹胀和或肠道产气增多等菌群失调症状的患者疗效更佳。应用利福昔明治疗IBS-D有应答的患者，在复发人群中重复2个疗程用药，可显著增加患者症状控制持续时间，并能预防复发，且安全有效。利福昔明能有效缓解IBS部分胃肠道症状，可能与其在肠道里充分溶解后重置肠道微生物多样性、减少细菌性发酵、调整脂质代谢及改变肠道细菌终产物有关。利福昔明已经被美国FDA批准用于治疗IBS-D，3次/d，疗程14d，最多2个疗程。关于其长期使用及停药后疗效和耐药情况，患者是否存在肠道菌群失调，以及价/效比等均需纳入临床考虑。
粪便菌群移植（FMT）
粪菌移植也可作为IBS的一种治疗选择。有研究认为，FMT能有效地缓解IBS-D患者的临床症状，且不良反应少。一项验证FMT对IBS治疗效果的研究指出，有58%的病例有所改善，但必须考虑到各研究纳入标准的不同。目前有关FMT治疗IBS的数据有限，无法得到准确的结论，需要进行标准化的随机双盲临床试验以评估FMT对IBS的影响。
总结
综上，IBS是目前研究较多的功能性胃肠疾病之一，其病因和发病机制复杂，包括肠道感染，脑-肠轴功能异常以及肠道微生态紊乱等因素。IBS的分类有多种，其中IBS-D在临床中最为常见。目前临床对于IBS-D的治疗方法也是多种多样，主要包括非药物和药物治疗两种方式。非药物治疗主要包括认知行为疗法，饮食疗法，益生菌疗法等。药物治疗主要包括三环类抗抑郁药，解痉药，5-羟色胺受体拮抗剂，阿片受体激动剂和拮抗剂以及利福昔明等药物。但是对于严重程度不同的IBS-D患者，我们应选择个体化治疗。考虑到单一靶点的药物可能无法同时缓解IBS排便异常和腹痛的症状，可试行多种药物联合使用，但是各种药物之间是否存在协同或者拮抗作用，这还需要进一步研究论证。总之对于IBS-D的治疗方法一直在更新和发展，未来依然充满希望和前景。
参考文献
Published:31July
DOI:10./ccjm.87a.
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