引用本文:管晓枫,胡欣怡,陆峥.精神分裂症诊断标准更新与分类变化[J].重庆医科大学学报,,46(7):-.
精神分裂症是一组病因未明的重性精神障碍，由于迄今为止尚无生物学标记可以进行诊断，故精神分裂症的诊断主要基于症状学。本文就世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）组织编写的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（InternationalStatisticalClassificationofDiseaseandHealthProblem，ICD）和美国的《精神障碍统计与诊断手册》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）2个诊断系统对精神分裂症的诊断标准及分类变化进行阐述，以期增加临床工作者对各诊断系统内容的理解。精神分裂症；诊断标准；分类
精神分裂症是一种病因未明的复杂精神障碍，通常在青春期晚期或成年初期发作。1项基于50项研究结果的综述显示，符合临床和社会康复标准的精神分裂症患者的中位数比例仅为13.5％[1]。精神分裂症的终生患病率约为1%[2]，并构成巨大的医疗保健负担，在美国每年的相关费用估计超过亿美元[3]。
早在19世纪末，现代精神病学奠基人Kraepelin将这组精神异常定义为“早发性痴呆”。瑞士精神病学家Bleuler在年命名了“精神分裂症”这个疾病诊断名词。Schneider则认为该疾病的主要缺陷由共情障碍引起，并提出一级症状的概念。此后精神分裂症的诊断标准与分类不断更新变化，但都是基于上述Kraepelin的慢性病、Bleuler的阴性症状、Schneider的一级症状等理论[4]。
目前国际上常用的精神障碍分类与诊断标准是由世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）组织编写的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（InternationalStatisticalClassificationofDiseaseandHealthProblem，ICD）和美国的《精神障碍统计与诊断手册》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM），本文就上述2类诊断系统分别阐述精神分裂症诊断标准与分类的更新与变化。
1ICD系统中精神分裂症诊断标准更新与分类变化
由WHO编写的ICD现行的是年的第十版，简称ICD-10。年5月，世界卫生大会批准了《国际疾病分类》第十一次修订版（ICD-11）。ICD-11的修订工作开始于年，全球包括中国数百名专家为此版本作出了贡献，将在不同领域中有更好的应用[5]。从年开始，WHO成员国将实施ICD-11。
ICD-8（）在Schneider和Kraepelin的观点基础上，根据阳性症状、慢性病和不良临床结局对疾病进行了概念化[6]。在疾病概念化方面的差异导致了一些诊断问题。1项研究表明，美国患者被诊断为精神分裂症的可能性是伦敦患者的2倍[7]。之后DSM-III（）引入了基于明确标准的诊断系统，该诊断系统有助于诊断并在临床实践和研究中带来了分类系统的广泛使用[8]。ICD（ICD-10）和DSM（DSM-IV和DSM-5）在精神分裂症的概念化上具有更大的相似性[9]。ICD-11中精神分裂症位于章节《精神分裂症或其他原发性精神病性障碍》。表1列出了ICD-10及ICD-11中精神分裂症诊断标准的异同[10-11]。
表1ICD-10及ICD-11中精神分裂症诊断标准比较项目
ICD-10
ICD-11
章节名称
精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
精神分裂症或其他原发性精神病性障碍
一级症状
强调一级症状
未强调一级症状
病程
至少1个月
至少1个月
精神分裂症亚型
偏执型精神分裂症
青春型精神分裂症
紧张型精神分裂症
未分化型精神分裂症
精神分裂症后抑郁
残留型精神分裂症
其他精神分裂症
精神分裂症，未特定
取消亚型
症状限定分类
无
阳性症状
阴性症状
抑郁症状
躁狂症状
精神运动性症状
认知症状
认知损害标准
无
有
病程分类
持续性
发作性，伴有进行性损害
发作性，伴有稳定性损害
驰张发作性
不完全性缓解
完全性缓解
其他
观察期尚不足1年
首发，症状显著
首发，部分缓解
首发，完全缓解
首发，未特定
复发，症状显著
复发，部分缓解
复发，完全缓解
复发，未特定
持续发作，症状显著
持续发作，部分缓解
持续发作，完全缓解
持续发作，未特定
其他特定精神分裂症
未特定精神分裂症
ICD-11相较于ICD-10的变化主要体现在以下几个方面：①取消了分裂症亚型。在临床实践中，精神分裂症的亚型在纵向评估中诊断稳定性低，对治疗影响很小，且不同亚型之间可能存在症状重叠，因此删除亚型可以简化疾病的描述，有利于作出诊断[12]。②引入症状限定分类。由于精神分裂症的异质性，不同患者之间、同一患者不同病程之间均有可能存在较大差别。ICD-11从以下6个维度描述患者当前的症状：阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动性症状和认知症状[13]。与精神分裂症的亚型相比，症状限定分类可以更准确、更动态地捕获精神分裂症的不同症状。③引入认知损害标准。尽管认知功能损害不是精神分裂症的核心症状，但可用来评估患者心理和社会功能的恢复程度[14]。④病程分类变化。ICD-11将病程更改为以下类别：首发、复发、持续发作和未特定，其中前3个类别可用于确定患者是否出现急性发作，症状是否部分缓解或全部缓解。这将使患有精神病症状的患者能够更好地在医疗系统中注册，并从疾病的初始阶段就可以更好地进行纵向研究。ICD-11中这一类别的引入与最近几十年来全球对精神病初期研究的兴起有关[15]。
2DSM系统中精神分裂症诊断标准更新与分类变化
DSM是由美国精神医学学会（AmericanPsychiatricAssociation，APA）发布的精神疾病诊断共识。从年的DSM-Ⅰ到年的DSM-5，DSM诊断系统共经历了6次演变，精神分裂症的诊断标准与分类也随之变化[16]。DSM多轴诊断系统见图1。
DSM-Ⅰ与DSM-Ⅱ基于当时主流的心理动力学理论，采用层级结构进行分类，并为每种疾病提供了简短描述。DSM-Ⅰ的“精神分裂性反应”条目下共有9种亚型，包括单纯型、青春型、紧张型、偏执型、急性未分化型、慢性未分化型、分裂情感型、儿童型和残留型[17]。DSM-Ⅱ在DSM-Ⅰ的基础上进行了更改，使用“精神分裂症”这一名称，并在DSM-Ⅰ的基础上增加了潜隐型、紧张性兴奋、紧张性退缩、分裂情感性兴奋、分裂情感性抑郁和其他共15种亚型[18]。但DSM-Ⅰ与DSM-Ⅱ过于宽泛的分类缺乏特异性，对于疾病也仅有模糊且简短的描述，致使不同精神科医生之间的诊断很难达成一致[19]。
为了提高精神疾病诊断的可靠性，年Robins等通过大量研究提出了14种精神疾病的诊断标准，称为Feighner标准，该标准一经发布很快就得到了广泛的引用与研究，成为当时引用率最高的论文[20-21]。在Feighner标准之后，SpitzerRL等[16]通过进一步的细化与修改，创建了研究诊断标准（researchdiagnosticcriteria，RDC）。受Feighner标准和RDC的影响，DSM-III在诊断结构与分类上实现了重大的变革，首次引入多轴诊断系统，并提供了具有可操作性的诊断标准。DSM-III多轴系统依据5个不同的轴进行评估，轴Ⅰ为临床综合征，轴Ⅱ为人格障碍和特定发育障碍，轴III为躯体疾病，轴Ⅳ为心理社会应激，轴Ⅴ为过去1年中适应性功能的最高水平[22]。DSM-III对精神分裂性障碍诊断提出了可操作的具体标准：A.特征性精神分裂症症状（幻觉、妄想及其他特征性症状如联想散漫、思维贫乏、行为紊乱、情感迟钝等）；B.日常功能受损；C.病程持续至少6个月；D.排除情感障碍；E.排除器质性精神障碍及发育障碍。亚型较前版本有所减少，分为青春型、紧张型、偏执型、未分化型和残留型[23]。在DSM-III-R中，删去45岁之前首次发病的年龄标准，将症状的持续时间定为1周以上，并对标准A进行了简化及症状等级的修订[24-25]。此后SpitzerRL等[26]于年创建的基于DSM-III-R的结构式临床访谈（structuredclinicalinterview，SCID）进一步使精神疾病的诊断可靠性得到明显提升。DSM-III诊断系统具有里程碑式的意义，标志着精神医学从社会心理模式向生物-心理-社会模式转化，代表描述性诊断的回归，也顺应了当时精神医学的主要治疗手段从心理动力学治疗开始逐渐向药物治疗发展的转变[19,27-28]。DSM-Ⅳ在DSM-III的基础上进行了较小的调整：在诊断标准A中增加了阴性症状，症状的持续时间延长至1个月，标准D改为排除心境障碍及分裂情感性障碍，并将排除物质和躯体状况和排除广泛性发育障碍分别作为标准E和F，亚型也变更为偏执型、紊乱型、紧张型、未分化型和残留型[17]。
图1DSM的多轴诊断系统
年DSM-5颁布，其中精神分裂症的诊断又发生了重大变化。其一，多数研究认为精神分裂症可能是一组疾病的集合体，DSM-5正式提出了“精神分裂症谱系障碍”概念[29-30]。其二，由于亚型的可靠性差，难以解释疾病内部的异质性，对预后的估计几乎没有价值，DSM-5取消了精神分裂症亚型[31-32]。其三，通过分类学研究发现相比于分型法，维度方法更有助于解释精神疾病内部的异质性，且维度评估可以捕捉症状的严重程度变化，从而促进治疗决策与预后[33-34]。精神分裂症诊断的具体变化为：在标准A中，诊断须至少存在1项核心“阳性症状”（妄想、幻觉和言语紊乱），以及标准F中将如果有“婴儿孤独症或其他广泛性发育障碍病史”需出现至少1个月的幻觉或妄想，更改为“孤独症谱系障碍或儿童期发生的交流障碍病史”[35,38]。另外，DSM-5列举了6个精神病理学维度并提供了对应的评分量表，包括阳性症状（幻觉和妄想）、阴性症状、思维言语紊乱、行为紊乱、认知障碍和情绪症状（抑郁和躁狂）[33,39]。
3总结和展望
精神分裂症的概念已从19世纪末的最初概念发展到年发布的ICD-11。在此期间，该疾病的定义发生了变化，诊断标准也不断完善。由于精神分裂症的性质（遗传异常、神经递质的失调、解剖结构改变等）尚不明确，迄今为止尚无生物学标记可以进行诊断[40]。因此精神分裂症的诊断将继续基于通过临床观察获得的症状表现，而不是基于与脑功能或疾病相关的生物学指标。从这个意义上说，精神分裂症的诊断标准对于疾病的研究、诊断和治疗至关重要。ICD系统较注重疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则，且DSM系统较为精确，而ICD系统则通用性更强。ICD系统与DSM系统都在不断修订，彼此渗透，相互吸收。随着学术观点交流与沟通的增加，最终必然会出现一个各国统一的国际诊断与分类标准。
陆峥LuZheng通信作者
主任医师、教授、博士生导师、医院精神医学科科主任，中国医师协会精神科医师分会副会长，获上海市科技成果二等奖、三等奖。
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