本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第10期
在所有关节中，肘关节较易发生创伤后僵硬。年Morrey等通过研究正常受试者发现，大部分日常活动可在肘关节屈伸30。—。活动范围(rangeofmotion，ROM)内完成。当不能满足上述功能范围时即可诊断为肘关节僵硬。可根据肘关节屈伸ROM将肘关节僵硬分为4度：≤为极重度，31。~60。为重度，61。~90。为中度，90。为轻度。Morrey等研究表明肘关节ROM丧失50%可导致高达80%的功能丧失。极重度肘关节僵硬患者的肘关节ROM丧失远大于50%，且肘关节在调节与控制手在空间中的位置非常重要，因此，该疾患可严重影响极重度肘僵硬患者的健康与生活质量。目前国内外有关屈伸ROM≤30。的极重度肘关节僵硬的治疗报道较少。虽然此类研究显示切开松解术联合铰链式外同定支架治疗极重度肘关节僵硬是安全、有效的，但仍存在病例数较少、治疗方案不统一等问题。我院自年1月至年12月期间采用彻底切开松解并联合StrykerDJDⅡ铰链式外固定支架治疗42例极重度肘关节僵硬患者并完整随访，本研究对其早期疗效及并发症进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法一、一般资料
本组42例，男28例，女14例；年龄21~67岁，平均39.4岁。左侧16例，右侧26例；主力侧27例，非主力侧15例。3例患者入院前未行手术治疗，其余39例均经过手术治疗（切开松解术联合StrykerDJDII铰链式外固定支架），其中1例因骨折不愈合行二次手术治疗。受伤至松解手术时间平均为11.8个月(6~60个月)。所有患者肘关节屈伸ROM≤30。，影像学检查关节软骨无严重破坏，既往无中枢神经损伤史或偏瘫史，认知功能正常，肘部软组织条件可耐受手术。术前38例患者存在异位骨化，按HastingsGraham分型：IIA型9例，nc型8例，ⅢA型10例，ⅢB型3例，ⅢC型8例；4例患者无异位骨化发生。
原始损伤：肘关节损伤“三联征”2例，单纯尺骨鹰嘴骨折17例，肱骨小头骨折1例，肱骨外髁骨折3例，肱骨髁上骨折1例，肱骨髁间骨折9例（其中1例合并同侧尺骨鹰嘴骨折，1例合并同侧尺骨鹰嘴骨折及桡骨远端骨折），桡骨远端骨折2例（其中1例合并同侧肘关节脱位，1例合并同侧肘关节损伤），孟氏骨折1例，桡骨头骨折3例（其中1例合并同侧尺骨鹰嘴骨折），尺桡骨骨折3例（其中1例合并同侧上尺桡脱位）。8例患者松解术前存在尺神经炎症状，其中1例合并正中神经损伤。
二、术前评估与处理
术前临床评估包括完整的病史、全面体格检查以及影像学检查等。首先详细询问肘关节外伤史，尤其是感染、非手术治疗或手术治疗史等。仔细记录患者的职业与生活需求。物理检查包括血管、神经检查，尤其应注意尺神经功能。若怀疑尺神经损伤，术前应行电生理检查。同时应检查肘关节主动与被动ROM，包括肘屈伸、旋前与旋后。对于长期肘关节僵硬患者，同侧肩关节必须同时检查，肩关节的旋转和外展受限均会影响手术操作。常规影像学检查包括1周内肘关节前、后位和侧位X线片，必要时可行三维CT重建。松解术前12h内行局部单次放疗，剂量为cGy。
三、手术方法
所有患者采用臂丛神经阻滞麻醉或联合全身麻醉，取仰卧位，常规应用台上无菌止血带。根据患者既往于术切口、病理因素所在部位以及僵硬原因等因素决定手术入路。本组患者中，17例患者采用后止中入路，其余患者采用内、外侧联合手术人路。所有患者均行尺神经彻底松解及前移术。内侧入路经内侧肌间隔，向后显露肱尺关节内侧及后部，锐性切除后内侧关节囊（内侧副韧带后束），松解并清理关节后部，注意保留位于尺侧腕屈肌肱骨止点下方的内侧副韧带前束；向前显露并锐性切除前方关节囊，清理冠状突窝及桡骨头窝。外侧人路向前可松解前方关节囊，清理大部分关节前方的异位骨化、桡骨头窝、冠状突窝、冠状突尖部增生；向后可松解后方关节囊，清理鹰嘴及外侧增生。应用磨钻清除桡骨头窝、冠状突窝以及鹰嘴窝处所有增生骨赘或纤维组织。若鹰嘴存在过度增生或最大伸直位时存在撞击，应切除部分鹰嘴尖；若极限屈肘时仍存在撞击，应切除冠状突尖。前方操作时应注意保护桡神经深支。前、后关节囊经彻底松解及清理后，直视下被动伸直肘关节（适度用力），延伸紧张的肌肉及残留的粘连，以达到接近正常的ROM，通常关节完全伸直。屈曲也可经轻柔推拿完成。若术中松解内侧副韧带前束或外侧尺副韧带复合体止点，为防止术后不稳定，应以爱惜邦线经骨穿孔或Zimmer缝合锚予以固定。前移尺神经至皮下，明确尺神经于近端或远端是未受压或牵拉。使用无菌生理盐水冲洗关节腔、止血、留置闭式负压引流、清点器械、关闭肌间隔。后方正中入路需向内、外侧进行较广泛的剥离，采用间隙与内、外侧入路基本相同。
本研究患者采用Morrey等设计的StykerDJDⅡ铰链式外固定支架。肘关节松解术完成后在C型臂X线机透视下摆出肘关节纯侧位，此时肱骨小头、滑车、滑车间沟3者圆心应为同一个点。使用1枚直径为3．Omm的定位针自外向内穿过肘关节旋转中心，在侧位X线片上定位针要呈一个点与圆心重叠。将外固定支架的中心孔套人打好的定位轴上。若中心轴定位准确，外固定杆应沿着肱骨干的前缘在套筒保护下于肱骨近端三角肌止点处，使用等距模块垂直于肘关节屈伸所在平面打入1枚4mm的Schanz针，该针应尽可能靠近肱骨近端，以避免旋转受限，再在髁上部位打入1枚在1.4倍内外上髁问距以内。以同样方式使用等距模块于尺骨侧打人2枚3mmSchanz针，应尽可能靠近近端，避免旋转受限，并且针应位于尺骨的中心轴线上，透视下检查并调整固定针的长度。以上4枚Schanz针人口均采用皮肤横切口。使用针杆夹钳连接外固定支架。安装完成后，C型臂X线机透视下证实屈伸过程中肘关节始终保持良好的同心圆复位，无应力，屈伸无受限，最后拔除定位轴。
四、术后处理与疗效评估
所有患者术后常规留置腋路置管镇痛泵3d。闭式负压引流留置3—7d，待24h引流量30mL后拔除。术后即刻将肘关节置于最大伸直位，直至第2天开始功能锻炼。术后功能锻炼由康复医师指导，分为主动锻炼与轻柔的被动锻炼，包括肘关节屈伸与前臂旋转练习。每日数次，分2~3组完成，每次尽可能达到患者所能获得的最大屈伸活动弧，但禁忌加重患者的疼痛和恐惧。术后常规应用氨糖美辛6周(mg/次，3次/d)。注意外固定支架的针道护理，术后6~8周去除外固定支架。
术后定期随访．每次均进行详细的体格检查、注意屈伸ROM的改善及并发症的发生情况，如是否出现活动时疼痛和骨摩擦感、肘关节不稳、双下肢运动及感觉功能异常等情况；应用标准测角器测量关节ROM，术前与末次随访时功能评价采用Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS)c2]。术后定期拍摄患者体位像、复查标准肘关节前后位、侧位X线片，观察关节退化改变、骨刺及异位骨质出现的情况。
五、统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料用x+s表示，术前与末次随访时MEPS评分、肘关节平均ROM等采用配对t检验进行比较，P0.05认为差异有统计学意义。
结果42例患者术后获12~34个月（平均25.5个月）随访。外固定支架带架平均时间为7.2周（6—8周）。术前与末次随访时比较，42例患者肘关节屈伸ROM由0~改善至45。～。，旋转ROM由0~。改善至0—。；MEPS评分由40~75分改善至65~分，以上项目术前与末次随访时比较差异均有统计学意义（P0.05，表1）。末次随访时按照MEPS评分标准评定肘关节功能：优25例，良13例，可4例，优良率为90.5%。典型病例图片见图1。
术后6例患者出现尺神经分布区域出现感觉异常，均无运动功能障碍。其中5例术前存在尺神经损伤，术后均较术前有明显改善；另外1例患者于随访中逐渐恢复。后止中人路发生巨大血肿1例，予注射器多次抽吸血肿积液，弹力绷带包扎固定，允许肘关节正常锻炼，休息时屈肘制动，后血肿逐渐吸收；轻度血肿2例，未予特殊处理，后自行恢复。肘后伤口裂开1例，行清创缝合术，预防应用抗生素并多次换药后愈合。针道轻度感染4例，经多次换药后恢复。体格检查中，所有患者主动屈伸过程中均未发生“捻发音”；未发生肘关节不稳定、运动末端疼痛等并发症。
讨论一、松解术的时机
肘关节僵硬于术松解时机的选择仍存有争议，然而当前趋势还是提倡尽早进行。目前尚无证据表明早期手术会增加异位骨化的复发率。而延迟手术并非不存在风险，持久的重度肘强直可能导致关节软骨的退变及软组织的过度挛缩。Heirweg和DeSmet通过研究发现原始创伤后超过1年再行关节松解术，ROM的改善明显减小。除伴有严重的颅脑外伤外，伤后6个月时异位骨化通常已成熟，可安全切除而不必担心复发的可能。通常我们选择伤后6个月进行松解及切除异位骨化。对于特定的颅脑外伤或烧伤者，可适当延迟手术，以允许软组织修复和神经康复。
二、本术式手术入路的选择
选择合适的于术入路有助于更好地进行松解，获取良好的术后功能。前方入路可显露前方关节囊、肱二头肌腱、肱肌等部位的挛缩，适用于中度的关节外挛缩，特别是单纯肘关节屈曲受限者。然而，该人路切口靠近肱动脉与正中神经，目前已较少使用。后正中人路具有显露充分的优点，缺点则是软组织剥离广泛，术后锻炼切口张力较大，易出现皮肤坏死、皮下血肿等并发症，为肘部通用人路。Morrey等于年提出肘后方肱三头肌旷置(triceps-sparing)人路，经实践该人路可充分显露肱尺关节面，并允许患者进行早期功能锻炼。通常情况下，外侧入路可充分显露肱尺、肱桡以及上尺桡3个关节，同时可兼顾关节前、后方，具有显露广泛、损伤小、并发症少等优点。诸如屈曲受限严重、存在尺神经功能障碍或关节后内侧面骨赘的复杂患者，需显露尺神经，通常采用内侧“过顶(over-the-top)”人路，该人路的缺点在于显露桡骨头和切除关节外侧面的异位骨化较困难。Tosun等采用内外侧联合人路进行肘关节松解取得了良好疗效。综上所述，至于采取何种入路，我们认为应根据病理因素所在部位、僵硬原因、尺神经是否需要松解和前移、是否需要取出内固定物以及是否需要剥离主要侧副韧带等因素综合考虑。本组患者均为极重度创伤后肘关节僵硬，多数存在既往手术史、异位骨化重等特点，我们更倾向于采用联合入路。
三、手术技术要点
不论选取何种入路，均应尽可能地保留外侧尺骨副韧带与内侧副韧带前束。该措施不仅可极大促进术后康复，还可消除术后潜在不稳定的发生。对于病程较长的极重度患者，当术中发现侧副韧带限制屈仲的改善时，Tan等建议对外侧尺副韧带、两侧副韧带前束或两者进行部分或全部松解。术后我们通常应用Zimmer缝合锚或爱惜邦线经骨穿孔固定修复松解的韧带，以防术后不稳定。通过彻底的松解或辅以侧副韧带的部分剥离，42例患者术中平均屈伸ROM可达。所有患者中，松解并且修复外侧尺副韧带13例、内侧副韧带1例及双侧韧带4例，末次随访时均未出现明显的肘关节不稳定。
目前应用于肘关节的外固定支架包括Ilizarov环形外固定支架与铰链式外固定支架两种，后者又包括单边、双边及半环形3种。单边铰链式外固定支架因其操作简单应用更为广泛。StykerDJDⅡ铰链式外固定支架的难点在于旋转中心轴的定位。若定位偏离旋转中心轴5mm或成角超过5。，则做功将增大4倍。因此，应高度重视术中操作，避免因外固定针定位不准确而使患者屈伸活动受限，进而增加屈伸活动时所受应力，甚至导致外固定针断裂、尺骨骨折等并发症的发生。
四、本术式并发症的处理
Kodde等系统分析了年至年期间有关切开松解术的文献报道，发现松解术后并发症的发生率平均为23%(0~59%)；而联合应用铰链式外固定支架的3个研究并发症发生率平均高达/0(57%~88%)。切开松解术常见并发症包括尺神经障碍、顽固僵硬再次手术、术后感染等，切口开裂、血肿、积液则更常见于后正中切口。本组17例患者采用后正中切口，发生巨大血肿1例，轻度血肿2例。巨大血肿予注射器多次抽吸血肿积液，弹力绷带包扎固定，休息时屈肘制动后血肿逐渐吸收；轻度血肿则未了特殊处理。对于长期极重度肘关节僵硬患者，由于松解术后屈伸范围改善明显，且国人肘后皮下脂肪较薄，更易出现术后血肿，甚至开裂、皮肤坏死等并发症。因此，对于极重度肘关节周围僵硬，我们建议根据患者的既往手术切口、皮肤软组织情况考虑手术入路的选择，以避免术后严重并发症的发生。本组患者无顽同再次手术者，未出现同定针松动或失效、桡神经损伤等并发症。
尺神经功能障碍是肘关节松解术后常见并发症之一，常与肘关节的屈曲改善有关。肘关节屈曲可增加尺神经的张力，ROM改善过大或已存在轻微的尺神经损伤，则会进一步加重症状。本组患者均行尺神经松解及前移术。术后6例患者出现尺神经分布区域感觉障碍，但未出现运动障碍。其中5例患者术前已存在不同程度的尺神经损伤，且术后症状较术前减轻。另外1例患者术后出现短暂的功能障碍，未予特殊处理，经多次随访后症状逐渐减轻。因此，尽管日前尚未出台相关指南，但对于已有尺神经症状或者术前显著挛缩者，仍建议术中行尺神经松解或移位，以降低发生并发症的风险。
术后针道轻度感染较常见，通常可经多次换药，预防应用抗生素解决。此外，同定针松动或失效、桡神经损伤也可见于应用铰链式外固定支架者。此类并发症常与于术技术操作不熟练或屈伸固定针位置偏离旋转中心有关，术者应努力提高相关技术，减少此类并发症的发生。
五、本术式治疗极重度肘关节僵硬的优势
目前治疗极重度创伤后肘关节僵硬的研究较少，仅少数文献报道应用切开松解术联合铰链式外固定支架治疗极重度肘关节僵硬(屈伸ROM≤)，发现屈伸ROM可平均改善97。，并发症平均发生率约为/0。而Vardakas等认为对于ROM30。的患者，术后ROM的合理目标应定为恢复至25。~。。由此可见，应用上述方法治疗极重度创伤后肘关节僵硬的疗效基本令人满意。本组42例患者屈伸改善97.4.±25.1。(35。~。)，并发症发生率平均为33%。末次随访时，40例患者对松解效果表示满意或基本满意，2例患者表示不满意。其中1例为老年女性，摔倒致肱骨外髁骨折，切开复位内固定术后6个月行松解术，其术前屈曲90。，伸直60。；术后屈曲。，伸直45。。另1例对手术结果表示不满意，该患者为青年男性，刀砍伤致鹰嘴骨折、尺神经损伤，切开复位内固定术后1年行松解术，其术前屈伸0。改善至术后屈曲。，伸直30。。
极重度肘关节僵硬广泛松解后，潜在的不稳定是一个显著问题。术中损伤或加以修复的侧副韧带可能不足以维持肘关节正常的稳定性。有研究表明，铰链式外固定支架可为彻底松解的肘关节提供额外的稳定性，并有助于韧带修复，允许患者进行早期的功能锻炼。此外，松解术后早期功能锻炼可防止异位骨化的形成，进而维持术中所获的ROM。尽管松解术后铰链式外同定支架能否改善ROM仍存争，但铰链式外固定支架对术后康复锻炼还是具有积极的意义。
综上所述，通过切开松解术彻底清除骨性撞击，松解关节囊与软组织挛缩，结合术中具体情况决定外侧尺骨副韧带和内侧副韧带前束是否松解，术后应用Zimmer缝合锚或爱惜邦线经骨穿孔固定修复松解的韧带，以防术后不稳定；StrykerDJDⅡ铰链式外固定支架在增强肘关节稳定性的同时，可进一步促进术后康复锻炼。术前肘部行局部放疗，术后口服氨糖美辛6周（mg/次，3次/d）预防异位骨化。通过上述系统治疗方法，并经适当的病例选择，积极配合患者一般术后屈伸ROM都可获得显著提高。开放松解术结合StrykerDJDⅡ铰链式外固定支架可有效地治疗极重度创伤后肘关节僵硬，并发症少，疗效较满意。
参考文献（略）
（收稿日期：-02-13）
（本文编辑：张以芳）
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