作者：刘晴晴
甲状腺危象（thyroidstorm，TS）也称甲亢危象，是甲状腺*症急性加重的一个综合征，发生原因与甲状腺激素大量进入循环有关，多见于较重的甲亢未予治疗或治疗不充分。
根据临床症状表现的严重程度的不同分为：危象前期、危象期。
其中，危象期如果抢救不及时，常死于休克、心力衰竭，死率高达20%；如果在危象前期处理得当，预后一般也较好。
病例资料
患者26岁男性，无业，3天前受凉后开始出现头枕部胀痛，后出现幻觉，伴发热、大汗，最高体温39.2℃，1天前出现四肢抽搐、双眼凝视、意识丧失，持续1-2分钟后自行缓解，否认恶心、呕吐、腹痛、腹泻，否认咳嗽、咳痰，以“1.发热待查2.头痛待查”急诊收住院。既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：BP/93mmHg，T39.1℃，R20次/分，P次/分；消瘦体型，神志一般，急性面容，自主体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无*染。双眼略突出，甲状腺I度肿大，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，无杂音，舟状腹，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音6次/分，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入院当天辅助检查：血常规示：白细胞15×/L，中性粒细胞%85.7%，尿便常规未提示异常。心电图：窦性心动过速。急诊完善头颅+胸部CT：颅内平扫未见异常，两肺下叶散在索条及斑片状实变，考虑炎性病变；甲状腺增大，建议进一步检查。
入院后给予头孢曲松抗感染，洛索洛芬降温等对症治疗。6小时后患者再次出现四肢抽搐、双眼凝视、神志恍惚、意识错乱，持续2分钟，心电图：窦性心动过速；体温38.6℃，心率次/分，BP/72mmHg，伴大汗，烦躁，双侧克氏征阳性，巴氏征未引出，查体不配合，随即给予安定镇静，艾司洛尔控制心率，洛索洛芬降温，5分钟后患者神志、意识逐渐恢复正常，随后急查脑电图、头颅弥散成成象、增强扫描及血管成象结果回报均未见明显异常。此时一张甲功的化验结果引起了大家的注意：见表1。
表1患者甲功结果
项目
患者结果
参考范围
TT3（ng/mL）
5.81?
0.8-2.0
TT4（ug/dL）
＞24.86?
5.1-14.1
FT3（pg/mL）
26.72?
2.0-4.4
FT4（ng/dL）
＞7.7?
0.93-1.7
TSH（uIU/mL）
＜0.?
0.27-4.2
TGAb（IU/mL）
21.19
＜
TPOAb（IU/mL）
.10?
＜35
TRAb（IU/L）
36.59?
0-1.75
根据年《甲状腺危象急诊诊治专家共识》的Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）见表2，评分＞45分提示甲状腺危象，本例患者BWPS评分为80分（体温38.6℃15分，心率次/分25分，惊厥30分，有受凉感染诱因10分）。
初步诊断：1.甲状腺功能亢进Graves病2.甲状腺危象
表2Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）
诊断参数
评分
体温调节障碍
体温（℃）
37.2~37.7
5
37.8~38.2
10
38.3~38.8
15
38.9~39.4
20
39.5~39.9
25
≥40.0
30
心血管系统异常
心动过速（次/min）
~
5
~
10
~
15
~
20
≥
25
心房纤颤
无
0
有
10
充血性心力衰竭
无
5
轻度(足面水肿)
10
中度（双肺底湿啰音）
15
重度（肺水肿）
20
胃肠-肝功能异常症状
无
5
中度（腹泻,腹痛，恶心/呕吐）
10
重度（不明原因*疸）
15
中枢神经系统症状
无
5
轻度(躁动)
10
中度（谵妄，精神错乱，极度昏睡）
20
重度（惊厥，昏迷）
30
诱因
无
0
有
10
总分
＞45
甲状腺危象
25~45
危象前期
＜25
不提示甲状腺危象
一、甲状腺危象是危及生命的急症，需要紧急治疗，其规范治疗如下：表3。
表3甲状腺危象的药物治疗
药物
剂量及用法
备注
抑制甲状腺激素合成
丙硫氧嘧啶
~mg/6-8h口服
抑制外周T4向T3转换
甲硫咪唑
20~30mg/6h口服
抑制甲状腺激素释放
SSKI
5滴/6h口服
SSKI1g/ml含碘量为76.4%，20滴/ml=mg碘ml=5g碘和10g碘化钾
5~10滴/6~8h口服
8滴/8h口服
Lugol’s碘液
4~8滴/6~8h口服
5~10滴/6~8h口服
抑制甲状腺激素的外周效应
（β受体阻滞剂）
普萘洛尔60~80mg/4h口服
80~mg/6h口服
0.5~1mg静脉输注
1~2mg/15min静脉输注
大剂量普萘洛尔（＞mg/d）抑制外周T4向T3转换
阿替洛尔
50~mg/d口服
美托洛尔
~mg/d口服
艾司洛尔负荷剂量~ug/Kg静脉注射
维持剂量50~ug/(Kg·min)静脉注射
糖皮质激素
氢化可的松
mg/8h静脉输注
抑制外周T4向T3转换
地塞米松
2mg/6h静脉输注
二、甲状腺危象的发病因素
其确切的病理生理机制尚不明确，可能与以下因素有关：①肾上腺能神经系统活性增加；②组织对甲状腺激素的耐受性下降；③甲状腺素结合蛋白水平降低；④单位时间内甲状腺激素分泌过多；⑤儿茶酚胺在某种情况下刺激甲状腺激素的合成和释放；⑥潜在肾上腺皮质功能相对不足等。
大多数甲状腺危象是由甲状腺*症及诱发因素共同引起的，其中最常见的病因是Graves病。内科最常见的诱因是感染，多种病因及诱发因素见表4，表5。
表4甲状腺*症的病因
摄碘率正常或增高的甲状腺*症
摄碘率下降或缺失的甲状腺*症
自身免疫性甲状腺疾病
甲状腺炎
Graves病
无痛性甲状腺炎
桥本甲亢
亚急性甲状腺炎
自主性甲状腺疾病
急性甲状腺炎
自主性高功能性甲状腺腺瘤
胺碘酮致甲状腺炎
*性结节性甲状腺肿
放射性甲状腺炎
促甲状腺激素介导疾病
挤压性甲状腺炎
垂体促甲状腺激素腺瘤
外源性甲状腺激素摄入
非肿瘤性促甲状腺激素介导的
医源性甲状腺*症
甲状腺功能亢进
人为摄入甲状腺激素
人绒毛膜促性腺激素介导疾病
甲状腺激素抑制治疗
妊娠剧吐
异位甲亢
滋养层疾病
卵巢甲状腺肿
选择性中枢性甲状腺激素抵抗
（T3受体突变）
甲状腺转移癌
表5甲状腺*症的诱因
基础疾病
手术外伤
药物因素
其他
感染
甲状腺手术
抗甲状腺药物中断
妊娠
心肌梗死
非甲状腺手术
放射性碘治疗
精神压力
肺栓塞
创伤
碘造影剂暴露
剧烈运动
脑血管意外
烧伤
麻醉剂、水杨酸盐、伪麻*碱和胺碘酮药物、干扰素治疗
糖尿病酮症酸中*
甲状腺暴力操作
低血糖症
H1N1感染
三、甲状腺的临床表现
其的临床表现是在原有的甲亢症状上突然加重，具体临床表现如下：表6。
表6甲状腺*症的表现
系统
表现
高代谢率及高肾上腺素能反应症状
(1)高热：体温升高一般都在40℃左右，常规退热措施难以收效。
(2)心悸，气短，心率显著加快，一般在次/min以上，脉压差显著增宽,常有心律紊乱(房颤、心动过速)发生，抗心律失常的药物往往不奏效。有时可出现心力衰竭。
(3)全身多汗、面色潮红、皮肤潮热。
消化系统症状
食欲减退，恶心，呕吐，腹泻，严重时可出现*疸，多以直接胆红素增高为主。
神经系统症状
极度乏力，烦躁不安，最后可因脑细胞代谢障碍而谵妄，
甚至昏迷。
不典型表现
不典型的甲亢患者发生甲亢危象时，以某一系统症状加重为突出表现。漠型甲亢发生甲亢危象的表现如为表情淡漠、迟钝、嗜睡，甚至呈木僵状态，体质虚弱、无力，消瘦甚或恶液质，体温一般仅中度升髙，出汗不多，心率不太快，脉压差小。
甲状腺危象的特征是多器官功能衰竭，也是甲状腺危象患者死亡的主要原因。
详细追问病史后，患者3月前开始出现乏力、怕热、多汗、易怒、注意力不集中等，未明确诊治。此次以“高热、惊厥”为首发急症入院，入院后排除其他疾病引起的惊厥，根据甲功结果及时明确诊断。
由于甲状腺危象缺乏特异性诊断指标，早期诊治存在困难，病死率较高。临床中对于高热、惊厥的患者，要警惕甲状腺危象的可能，即使患者既往否认甲亢病史，也可能因甲亢危象为首发症状而急诊入院。
本文旨在提高临床医师对甲亢危象的重视，早期规范治疗，从而降低病死率。
作者：刘晴晴
参考文献：
[1]甲状腺危象急诊诊治专家共识[J].中华急诊医学杂,,30(6):-.
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