一、概述
腹泻及结肠炎是最常见的免疫相关性胃肠道反应，从数据上看，CTLA-4单抗引起的腹泻和结肠炎的发生率比PD-1/L1单抗更高。
CTLA-4单抗或PD-1/L1单抗引起的腹泻和结肠炎的发生率如下：
理论上，免疫相关性腹泻和结肠炎可发生于免疫治疗后的任意时间。
从上图可以看出，PD-1单抗治疗后的免疫相关性肠炎常见于首次给药后-天（约3-5个月），CTLA-4单抗治疗后的免疫相关性肠炎常见于首次给药后5-10周（约1.5-2.5个月）。二、腹泻和结肠炎的分级和评估：
腹泻和结肠炎的CTCAE分级（CTCAE5.0版）
免疫相关性腹泻和结肠炎的评估内容
考虑基线排便习惯，而不仅仅是每日排便的总次数，从而对腹泻进行准确的评级
应该观察在腹泻之外是否还发生任何其他的胃肠道或非胃肠道症状，例如腹痛、粘液血便、发热、恶心、腹胀等，并了解排气情况
对于临床医生要注重腹部查体，注意腹肌紧张度及腹膜征表现，以帮助区分腹泻、结肠炎和其他免疫相关不良反应，尤其要警惕肠穿孔的风险，尽管发生率不高
对于3级以上的免疫相关性腹泻/肠炎，建议腹盆腔CT和结肠镜检查用于评估肠炎的程度和严重性
免疫相关性腹泻和结肠炎的评估方式：
腹盆腔CT和结肠镜检查用于评估结肠炎的程度和严重性
结肠镜活检是确诊的有效诊断工具，指南推荐用于3级结肠炎患者
回顾性分析显示，内镜和组织学上的结肠炎严重程度与症状不成正比，早期肠炎难以发现
结肠炎患者在内镜检查下常可见慢性溃疡形成，尤其是激素治疗失败的患者
腹盆腔CT与内镜检查已显示出良好的相关性，包括发现肠壁增厚、继发于腹泻的气/液平和肠系膜血管充血等CT表现
免疫治疗后腹泻/结肠炎的肠镜表现：
三、免疫相关性腹泻/结肠炎的治疗：
1级免疫相关性腹泻/结肠炎的处理原则：
补液等支持治疗并密切观察
可考虑止泻药物
如果怀疑细菌感染所致的腹泻，需要行粪便常规及培养，获取病原学证据时可考虑使用抗感染治疗
免疫治疗可以根据病人情况不予停药
2级免疫相关性腹泻/结肠炎的处理原则：
建议暂停免疫治疗，而不建议免疫药物减量治疗，因为继续使用免疫治疗有出现症状加重及增加发生肠穿孔的风险
应用强的松(或甲强龙)，剂量为1mg/kg/d；如在2-3天内无缓解，则升至2mg/kg/d；如2天内仍无效，则考虑更换为英夫利昔单抗治疗
排除感染病因，合理使用止泻药
补液等支持治疗并密切观察
3/4级免疫相关性腹泻/结肠炎的处理原则：
总结：
CTLA-4与PD-1/L1抑制剂引起的免疫相关性腹泻及结肠炎临床表现多样
评估患者的基线排便习惯以及每日排便的总次数，注意合并症的观察和记录，以利于准确分级和评估
腹盆腔CT和结肠镜检查可用于评估肠炎的程度和严重性
2级及以上的免疫相关性腹泻及结肠炎需要暂停免疫治疗
免疫相关性腹泻及结肠炎可予以糖皮质激素治疗，严重者可能需要使用英夫利西单抗甚至Vedolizumab治疗
参考文献：
WorldJClinCases.;7:-.
JClinOncol.;35:-.
JClinOncol.;30:-.
GuptaA,etal.AlimentPharmacolTher.;42:-.
NationalCancerInstitute.Commonterminologycriteriaforadverseevents(CTCAE).Version5.0.
GeukesFoppenMH,etal.ESMOOpen.Jan13;3(1):e.
ManagementofImmuotherapy-RelatedToxicities.NCCNGuidelinesVersion2..