作者：董莉程亚楠韩雷叶英楠于津浦
单位：医院肿瘤分子诊断中心
于津浦
医院肿瘤分子诊断中心主任
博士，研究员，博士生导师，天津市肿瘤研究所PI。中国抗癌协会肿瘤标志专委会伴随诊断与治疗专家委员会组长，中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会常委，中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会常委，天津市抗癌协会靶向治疗专业委员会常委，天津市医学会妇科肿瘤分会委员，美国AACR会员。近五年主持和参与国家和省部级课题10余项，其中作为课题负责人主持国家自然科学基金课题4项，国际合作项目2项，天津市教委和卫计委项目2项，在高水平学术期刊发表SCI论文60余篇，近五年以第一/通讯作者发表SCI论文22篇，累计影响因子.，单篇最高他引次数。连续三年获得天津市科技进步奖。
家族性乳腺癌是指具有家族聚集性的乳腺癌，家族一级亲属中至少有2个或2个以上患有原发性乳腺癌和/或卵巢癌，由已知的易感基因胚系突变导致的家族性乳腺癌，成为家族遗传性乳腺癌。BRCA1和BRCA2基因是最早发现、也是最重要的乳腺癌易感基因。随着研究的深入，研究者发现的乳腺癌易感基因也日益增多。除了BRCA1/2基因，TP53、PTEN、STK11和CDH1基因在乳腺癌的遗传病因中也起着重要作用，同属于乳腺癌高风险的致病基因；BRCA1/2基因最重要的功能是参与同源重组DNA双链断裂修复（HRR），参与HRR的基因还包括ATM、NBN、BARD1、BRIP1、PALB2、CHEK2、RAD51C、RAD51D、RAD50等基因，这些基因上的致病突变与乳腺癌的发生密切相关，属于乳腺癌中度风险的致病基因；此外，还有一些基因属于乳腺癌低风险的致病基因，如MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等[1,2]。本文中，我们对收集到的家族性乳腺癌家系进行了乳腺癌相关易感基因检测，发现该家系同时是一个林奇综合征的家系。一
材料与方法
1.临床资料：先证者II.2（图1），女，55岁。因超声发现右乳肿物1周入院，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，神志清，精神好，无饮食习惯及性格改变。肿瘤家族史：母亲患子宫内膜癌合并乳腺癌，首诊年龄58岁，现已过世；1姐姐（II.1，图1）子宫患子宫内膜癌，1姐姐患有子宫疾病，行子宫全切（病理不详）。专科查体：双乳房对称，乳房发育一般，双乳皮肤正常，双侧乳头正常，于右乳中上12点距乳头2.0cm可及一3.5*3.0cm肿物，质硬，界不清，活动较差，左乳未及肿物，于右腋下可及一1.0*1.0cm肿大淋巴结，质硬，界不清，活动尚可，左腋下、双锁骨上未及肿大淋巴结。乳腺超声检查：右乳病变，乳腺癌（BI-RADS：5）。乳腺钼靶检查：右乳局限致密伴钙化，考虑癌；右腋下部分淋巴结增大致密，不除外转移。右乳粗针穿刺病理示：考虑导管内癌，不除外浸润，建议术中冰冻。术中冰冻病理示：浸润性癌。隧行右乳癌根I甲术。术后病理示：右乳腺中上浸润性导管癌，非特殊型，组织学II~III级，间质内浸润淋巴细胞＜5%，伴较多导管内癌成分（以粉刺型、低乳头状型为主，核分级II~III级）；切口旁见灶性浸润性癌（乳头深面）及导管内癌组织；乳头：导管内癌；中下（-），中内（-），中外（-）；区域淋巴结：“腋尖”0/1，“肌间”0/1，腋下1/16（注：淋巴结内转移癌镜下最大径0.22mm）。术后伤口愈合好，以CA方案化疗。考虑到患者的肿瘤家族史，建议进行遗传性肿瘤易感基因筛查。
II.1，女，58岁，子宫内膜癌，外院就诊。
III.1，女，36岁，健康者。
2.方法：收集到该家系中三位成员的外周血（II.1、II.2、III.1），进行基因组DNA提取(凯杰，德国)，以多重引物PCR扩增法进行文库构建（安塞斯，中国，目标区域组成，见表1），采用IonTorrentS5?二代测序平台（赛默飞世尔，美国）进行测序。突变位点判读依据ACMG分级标准进行，保留3级及3级以上的突变位点。
二
研究结果
在本家系中的三位成员中共发现3个3级及3级以上突变：BRCA2p.Tyrfs，MSH6p.Argfs，RAD50p.TyrHis（图1）。根据ACMG标准，BRCA2p.Tyrfs和MSH6p.Argfs为致病性突变，RAD50突变意义不明。II.1为子宫内膜癌患者，携带致病突变MSH6p.Argfs；II.2为乳腺癌患者，携带致病突变BRCA2p.Tyrfs；III.1为健康者，携带致病突变MSH6p.Argfs。本家系中三位成员均携带RAD50p.TyrHis。II.1和II.2两位患者的母亲同时患有子宫内膜癌和乳腺癌，推测其可能同时携带MSH6p.Argfs和BRCA2p.Tyrfs突变，但是已经去世，未能进行基因检测。
三
讨论与分析
研究文献显示，乳腺癌属于是林奇综合征相关癌症的范围，这也是筛查遗传性乳腺癌时检测MMR基因的原因之一。根据Sheehan的研究，在例LS女性中，有16例乳腺癌患者，发病率为8.5%[3]；而其中MSH6突变携带者中，乳腺癌发病率为9.0%。在另一项研究中，LS女性中乳腺癌发病率高达25.3%，其中MSH6突变携带者中乳腺癌发病率为30.0%[4]。这两项研究结果均显示，在LS女性中，MSH6和PMS2突变携带者更易于发生乳腺癌。但是在本文报道的家系中，基因检测结果提示乳腺癌的发生却是由于BRCA2突变所致。
该家系中，乳腺癌患者携带致病突变BRCA2p.Tyrfs。BRCA基因是参与同源重组DNA双链断裂修复的关键基因，当BRCA基因突变时，发生DNA损伤的乳腺上皮细胞将不能启动同源重组来修复DNA，这种细胞在多重致癌因素的作用下，最终发展为乳腺癌细胞[5]。相较于未突变者，携带BRCA基因突变的乳腺癌患者更多的表现出淋巴结转移、分期高、分化差、同侧/对侧复发风险高等特点[5]。研究显示，BRCA突变乳腺癌患者对铂类化疗敏感[8]，目前已经有PARP抑制剂类药物（如奥拉帕尼）可用于此类患者的靶向治疗[9]。因此，本文中的基因检测结果也会有助于该乳腺癌患者的个体化治疗方案的制定。
在该家系中发现另一个致病性突变MSH6p.Argfs。MSH6属于DNA错配修复（mismatchrepair，MMR）基因，MMR基因还包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM等基因，是林奇综合征（lynchsyndrome，LS）的致病基因。LS是一种常染色体显性遗传病，患者有多种癌变倾向、发病低龄化及家族易感性，LS患者因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM等出现缺失，导致DNA错配修复基因功能缺失，最终导致基因组中高度重复DNA序列不稳定，即微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）。关键区域的MSI会导致通路转导、基因翻译与转录以及蛋白修饰表达等产生影响，最终导致肿瘤的发生。林奇综合征患者一生中罹患子宫内膜癌（endometrialcancer，EC）（25%～60%）、结直肠癌（40%～80%）和卵巢癌（4%～24%）的风险增高[10]。
该家系中，子宫内膜癌是林奇综合征的主要表现。我国EC发病率呈上升趋势，EC亦是LS中最常见的肠外癌，常被称为是LS患者的“前哨癌”[11]，占所有EC的2%～5%[12]。目前对LS-EC的临床病理特征是有争议的，有学者认为MMR缺陷与LS-EC的临床病理特征无直接联系[11]。也有研究发现，LH相关EC患者发病年龄＜50岁、非子宫内膜样癌多见、个人或家族有同时性或异时性肿瘤史、癌灶多发生于子宫下段等[13,14]。有学者推荐，对于MLH1/MSH2基因突变携带者，建议从20~25岁开始每1~2年做1次肠镜、妇科及泌尿道检查；对于MSH6/PMS2基因突变携带者，则建议从25~30岁开始每1~2年做1次肠镜检查和妇科检查[15]，做到早筛查、早诊断、早治疗进而降低LS及其相关肿瘤的发生率和死亡率。对MMR基因突变携带者，预防性切除全子宫可能有效预防子宫内膜癌的发生[16]。但是预防性手术可能会带来相应心理及生理压力。
通过易感基因筛查，我们发现本文报道的家系是一个BRCA相关遗传性乳腺癌和林奇综合征同时聚集的家系。该家系中，III.1为健康者，36岁女性，携带有致病突变MSH6p.Argfs，我们建议其每年应进行1次肠镜检查和妇科检查；同时该家系中的其他有可能携带致病性突变的人建议其进行遗传性肿瘤咨询，符合条件的家系成员也应当进行基因检测。而不同的家族遗传性肿瘤，其可能发生的癌种之间是有交叉的，在进行基因检测筛查时，不能仅检测某一种遗传性肿瘤的常见易感基因，而应该全面考虑，避免漏诊。
参考文献略
注：本文来源于《临床实验室》年第5期“肿瘤及伴随诊断”专题